談夢偉，盧正茂，白一帆，姜曉瑜，周雅梅，水锨崎

（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海 200433）

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心外科教學(xué)的問題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是我國近年來已全面實施的一項醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度。根據(jù)培訓(xùn)細則，外科住院醫(yī)師需在培訓(xùn)周期內(nèi)完成心外科輪轉(zhuǎn)計劃，并掌握常見的心臟大血管疾病外科治療的基本理論知識和相關(guān)操作技能。

作為外科學(xué)的重要專科分支，心外科專業(yè)性強，加之輪轉(zhuǎn)時間較普外科相對較短，日常程序性工作繁雜，故對規(guī)培醫(yī)師獲得良好的教學(xué)效果難度大。翻轉(zhuǎn)課堂作為將學(xué)生置于教學(xué)主體的一種教學(xué)模式，強調(diào)課外通過相關(guān)資料進行預(yù)習(xí)，授課時通過互動交流內(nèi)化知識，非常適合學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的心外科輪轉(zhuǎn)教學(xué)實施。當下，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅猛發(fā)展，利用其教學(xué)潛能改良教學(xué)模式是當前教學(xué)改革和研究的熱點。其中，慕課（massive open online cource，MOOC）是基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的大規(guī)模在線開放課程，可提供視頻、圖片、電子書等在線學(xué)習(xí)材料。另一方面，微信是目前國內(nèi)受眾最廣的移動互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備應(yīng)用程序，作為可利用的網(wǎng)絡(luò)平臺可用于搭建基于慕課的翻轉(zhuǎn)課堂互動社群進行相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容的交流討論。慕課和微信豐富的功能及內(nèi)容作為一種較為系統(tǒng)和靈活的教學(xué)資源為利用碎片化時間實現(xiàn)不受限于時間和距離的翻轉(zhuǎn)模式教學(xué)提供了有力的技術(shù)支撐。

2 翻轉(zhuǎn)課堂內(nèi)涵及現(xiàn)狀

翻轉(zhuǎn)課堂的核心內(nèi)涵是強調(diào)學(xué)生作為教學(xué)過程的主體，將傳統(tǒng)課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)，變“課上知識學(xué)習(xí)+課后知識內(nèi)化”為課前根據(jù)學(xué)習(xí)要求利用視頻、電子書等教學(xué)資源自學(xué)，課堂上在教師引導(dǎo)下討論分析從而內(nèi)化知識，課后進行鞏固、梳理，并通過科學(xué)的方式評價教學(xué)質(zhì)量及效果的新型教學(xué)模式[1]。從本質(zhì)上說，翻轉(zhuǎn)課堂與CBL、PBL、ARCS模型等教學(xué)方法在內(nèi)涵上有所重疊，都是為了讓學(xué)生從被動接受知識的角色通過上述種種策略轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃影芽貙W(xué)習(xí)的主體。該模式下，基于課前學(xué)習(xí)課堂內(nèi)的寶貴時間能夠用于讓學(xué)生更專注于教學(xué)要求的核心知識內(nèi)化，使學(xué)習(xí)目的性更強，效率更高。應(yīng)當指出，支持翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)理論包括構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論和系統(tǒng)化教學(xué)設(shè)計理論[2]，其中后者的核心即主張將教學(xué)過程看成一個由準備、實施、評價和反饋環(huán)節(jié)有機構(gòu)成的整體，其實施應(yīng)充分考慮學(xué)生、教師、教材等要素，并通過教學(xué)實踐反饋不斷優(yōu)化與調(diào)整教學(xué)路徑，從而更有效地使用翻轉(zhuǎn)課堂這一模式用于教學(xué)。

3 互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下醫(yī)學(xué)慕課及微信平臺在翻轉(zhuǎn)課堂模式中的作用

慕課最早在斯坦福大學(xué)于2011年興起，被譽為“印刷術(shù)發(fā)明以來教育最大的革新”。形式上，慕課強調(diào)使用時間5～30 min的所謂“微視頻”針對一般一個主題進行講解以便學(xué)生集中注意力，確保學(xué)習(xí)效率，并且不受時間限制。上述特點使慕課非常適合與翻轉(zhuǎn)課堂這一教學(xué)模式相結(jié)合，利用其網(wǎng)絡(luò)資源的豐富性和學(xué)習(xí)時間的不設(shè)限拓展翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式的實施邊界。目前，慕課在我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育領(lǐng)域應(yīng)用尚處起步階段，但鑒于其明顯的優(yōu)勢和接受繼續(xù)教育人群的特點，如何將其嵌入翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式有效應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)過程是一項值得探索的問題。除了慕課這一方式，微信平臺豐富的教學(xué)內(nèi)容和便捷的使用方式令其成為良好的、有潛力的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)媒介，并可與慕課進行有效地嵌合。

4 慕課結(jié)合微信平臺的翻轉(zhuǎn)課堂模式用于心外科住規(guī)培教學(xué)的探索

4.1 課程設(shè)計和實施

（1）課前設(shè)計：教學(xué)對象為在我科輪轉(zhuǎn)的我院基地內(nèi)住院醫(yī)師。課前教師調(diào)查了解學(xué)生的知識基礎(chǔ)，以上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則規(guī)定的心外科須掌握內(nèi)容有針對性地完成相關(guān)課程標準、前置學(xué)習(xí)、課堂學(xué)習(xí)的設(shè)計，并據(jù)此匹配相應(yīng)的慕課內(nèi)容，通過微信平臺補充其他相關(guān)的教學(xué)資料，制定與上述教學(xué)資料匹配的學(xué)習(xí)導(dǎo)案，通過建立微信教學(xué)組群的方式及時進行溝通反饋，有問題提供在線的指導(dǎo)和幫助。重點把握學(xué)生在慕課學(xué)習(xí)中掌握知識情況，對知識盲區(qū)、難點應(yīng)考慮如何在課堂教學(xué)中加以解決，幫助知識內(nèi)化。慕課內(nèi)容以現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)資源為主，其優(yōu)點在于資源廣且多為名專家授課，課程質(zhì)量高。在此基礎(chǔ)上補充我科現(xiàn)有的教學(xué)多媒體資源，通過微信平臺的群功能進行發(fā)送。所有的慕課和基于微信平臺的教學(xué)資料選擇均須做到有的放矢。以主動脈瓣狹窄為例，術(shù)前通過慕課視頻、發(fā)布于微信教學(xué)組群的PPT、相關(guān)文獻以及主動脈瓣置換的手術(shù)視頻等進行學(xué)習(xí)，重點掌握主動脈瓣的應(yīng)用解剖、主動脈瓣狹窄的流行病學(xué)情況，病理生理，臨床表現(xiàn)，術(shù)前病情評估和診斷方法，以及手術(shù)指證等內(nèi)容。上述內(nèi)容均在課外通過基于慕課和微信平臺的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式由規(guī)陪住院醫(yī)師自主完成。

（2）課堂教學(xué)：本環(huán)節(jié)教師通過匯總課外學(xué)習(xí)情況進而就相關(guān)內(nèi)容展開針對性講解。就主動脈瓣狹窄而言，可通過心臟實物模型講解其應(yīng)用解剖；配合動畫重點講解其病理生理變化等。對心外科輪轉(zhuǎn)需要掌握的一些基本操作如胸腔穿刺閉式引流等則通過選取合適的教具如醫(yī)用模擬人等以標準操作步驟進行反復(fù)練習(xí)?？傊谡n堂教學(xué)中，教師依照基于規(guī)陪細則設(shè)計的授課內(nèi)容進行引導(dǎo)教學(xué)，并可在核心內(nèi)容學(xué)習(xí)有余基礎(chǔ)上引導(dǎo)提出一些前沿主題進行探討，如主動脈瓣狹窄的介入治療現(xiàn)狀。討論交流環(huán)節(jié)是課堂教學(xué)的重點內(nèi)容，目的是對核心知識點和難點進行強化理解和內(nèi)化。

（3）課后鞏固：學(xué)生在課后通過慕課和微信等平臺對相關(guān)內(nèi)容進行復(fù)習(xí)，完成相關(guān)考核練習(xí)并根據(jù)下一次的學(xué)習(xí)導(dǎo)案要求進行新知識的課外翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

4.2 教學(xué)質(zhì)量及效果考核評價

我們通過問卷調(diào)查、試題考核等方式在培訓(xùn)中的不同節(jié)點及完成輪轉(zhuǎn)教學(xué)時分別對課程本身的質(zhì)量，規(guī)陪醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果等項目進行考核評價。其中，對課程質(zhì)量通過定期的住院醫(yī)師無記名問卷調(diào)查評估，并根據(jù)結(jié)果和建議及時調(diào)整課程設(shè)計。學(xué)習(xí)效果評估分為理論知識和臨床能力考核，前者通過客觀結(jié)構(gòu)化考核（OSCE）完成；臨床基礎(chǔ)能力通過迷你臨床演練評量（Mini-CEX）測評，臨床技能操作通過直接操作觀察（DOPS）進行測評。

5 新教學(xué)模式的優(yōu)勢及問題

近2年來我們通過基于慕課和微信平臺的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式對在我科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生進行帶教，并通過上述方法進行教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果的評價，效果令人滿意?；谖覀兤駷橹沟慕?jīng)驗，這一教學(xué)模式有其非常顯著的優(yōu)勢，即可充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，大大拓寬了學(xué)習(xí)時間和空間邊界，提高了學(xué)習(xí)效率。然而，該模式畢竟仍是一種有待更長時間檢驗并應(yīng)不斷優(yōu)化的新型教學(xué)模式，該模式下學(xué)生的自主性將對學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生決定性的作用，因此督促學(xué)生有效完成課外的基于慕課和微信平臺內(nèi)容的學(xué)習(xí)是重要問題。其次，該模式對教師提出了更高的要求，即需要比傳統(tǒng)教學(xué)模式掌握更多跨界知識，如信息采集、網(wǎng)絡(luò)運用等?？傊?，該模式用于心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)應(yīng)用尚處于起步階段，后續(xù)仍需根據(jù)教學(xué)結(jié)果不斷對該模式各環(huán)節(jié)進行優(yōu)化調(diào)整以便獲得更為令人滿意的教學(xué)效果。