魏延其

（武安市疾控中心，河北 邯鄲 056300）

邱仕君等總結(jié)鄧鐵濤教授的學(xué)術(shù)思想時(shí)提出了鄧?yán)弦晕迮K相關(guān)、氣血痰瘀相關(guān)，因虛致?lián)p、尤重脾胃學(xué)術(shù)思想，我在臨床運(yùn)用中認(rèn)真學(xué)習(xí)，反復(fù)體會(huì)，收到了很好的治療效果，并對(duì)益氣除痰法治療早搏有深層次的體會(huì)。

1 中西醫(yī)對(duì)早搏的認(rèn)識(shí)

早搏，即西醫(yī)之期前收縮，亦稱過(guò)早搏動(dòng)，是一種提早的異位心搏，是最常見(jiàn)的異位心律?？深l發(fā)或偶發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，如二聯(lián)律、三聯(lián)律。期前收縮可發(fā)生于正常人，但心臟神經(jīng)癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動(dòng)、精神緊張、疲勞、消化不良、過(guò)度吸煙、飲酒及喝濃茶等均可引起發(fā)病，亦可無(wú)明顯誘因。冠心病、晚期二類瓣病變、心臟病、心肌炎、甲亢、心衰等常易發(fā)生，使用洋地黃、銻劑、奎尼丁、擬交感藥物等也易引起。

2 在治療方面

中醫(yī)沒(méi)有早搏一詞，把患者自覺(jué)心中急劇跳動(dòng)、驚慌不安、不能自主，或見(jiàn)參伍不調(diào)的一種病癥，稱為驚悸、怔忡。漢代張仲景在《金匱要略》中正式以驚悸定病名。又在《傷寒論.辯太陽(yáng)病脈證并治》中說(shuō)：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，灸甘草湯主之”。此后歷代醫(yī)家多有論述，唐代孫思邈《備急千金要方.心藏脈論》提出因虛致悸的觀點(diǎn)，“寒則虛，虛則驚，掣心悸”，宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方.驚悸怔忡健忘門》率先提出怔忡病名，認(rèn)為乃“心虛膽怯之所致”。金元代成無(wú)己《傷寒明理論.悸》提出心悸原因不外“氣虛、停飲”二端。元代朱丹溪又提出了血虛致病理論，《丹溪心法.驚悸怔忡》中提出了心悸當(dāng)責(zé)之虛和痰，葉天士論述了溫病后期陰虛液耗所致驚悸。鄧鐵濤教授在論治冠心病時(shí)，提出了冠心病本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀相關(guān)的病機(jī)，因心主火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，故陽(yáng)氣虛是主要方面；特別提出因虛致?lián)p的觀點(diǎn)，虛弱著眼于動(dòng)能，損壞著眼于形體，積虛成損。筆者在臨床中觀察到早搏不單單是一種單純的心律失常，而常是各種心臟病的伴隨癥狀或前驅(qū)癥狀，如心肌炎、冠心病、二類瓣狹窄等都可以有早搏，但唯有早搏是冠心病、心衰等前驅(qū)癥狀，在冠心病早期即可出現(xiàn)，甚至有的心肌炎早期僅表現(xiàn)為早搏。至于因驚致悸。胡大一提出“心臟精神病”觀點(diǎn)，認(rèn)為一切心臟病多由精神因素所致。在臨床中觀察也確有相當(dāng)部分心臟病、尤其是早搏病人，都有或多或少的精神誘因，或抑郁或受驚嚇或思慮過(guò)多等。總之早搏多屬因虛致病，尤多氣虛。蓋乃由各種原因所致氣虛導(dǎo)致心臟起搏點(diǎn)的正常節(jié)律受影響，電壓降低被異位節(jié)律干擾或影響了正常節(jié)律的傳輸。長(zhǎng)久發(fā)展因虛致?lián)p，常有痰瘀等伴隨因素，氣虛本身又致血液流通不暢，常因生痰、致瘀，而痰瘀又加重氣虛，相互作用致病。

3 典型病例

案例一：劉某，女，35歲，自覺(jué)心胸部空洞感，一月余。心電圖示頻發(fā)室性早搏，曾口服穩(wěn)心顆粒，心律平等效果不顯著。于2009年7月5日首診，癥見(jiàn)心悸、胸悶、疲乏無(wú)力、活動(dòng)后氣短、面色晦暗、無(wú)寒熱、眠差、形瘦、二便調(diào)、舌淡暗、苔薄白、脈結(jié)代緩。證屬氣虛兼有痰瘀，治宜益氣補(bǔ)虛活血化瘀，先予以炙甘草湯加減。炙甘草30 g，黨參30 g，生地20 g，火麻仁20 g（打），黃柏10 g，生姜9 g，桂枝12 g，丹參20 g，法夏10 g，苦參9 g，麥冬15 g（另包），阿膠10 g，遠(yuǎn)志6 g，棗仁9 g，大棗6枚。

二診時(shí)，患者訴胸悶心悸有好轉(zhuǎn)，見(jiàn)舌紅、苔白、脈結(jié)代已減少，予生脈飲加減。生曬參12 g（另燉），北芪15 g，麥冬12 g，五味子10 g，三七粉3 g（沖服），生地12 g，丹參20 g，阿膠10 g（燉），法夏12 g。

三診時(shí)，患考訴胸悶心悸有好轉(zhuǎn)，見(jiàn)舌淡黯、苔白膩、脈結(jié)代偶見(jiàn)，乃予溫膽湯加減。枳殼6 g，橘紅6 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，法夏10 g，太子參30 g，三七粉3 g。守方服20天，心悸消失。

案例二：王某，男，40歲，心悸半月余。于2010年10月9日來(lái)診，癥見(jiàn)心悸、胸悶、左側(cè)胸脅部痛、乏力、飲食尚可、二便可。脈緩結(jié)代、舌淡暗中有裂紋、苔白有齒印，自述工作上受挫折后發(fā)病。辯證：患者乏力心悸，脈緩屬心氣虛表現(xiàn)，苔白有齒印為脾虛之象，舌淡暗有裂紋，脈結(jié)代為痰瘀兼陰虛之象，氣虛日久必致血液流通減緩而致瘀。癥屬心脾兩虛兼痰瘀。治法：扶正祛邪補(bǔ)益氣陰兼以祛痰通瘀。方藥：炙甘草湯加減。

10月16日，二診心悸減輕，舌象無(wú)大變，乃仍守原方，七付治療。

10月24日，三診述心悸減輕，見(jiàn)舌質(zhì)紅，無(wú)苔，脈已無(wú)緩象，結(jié)代減少，考慮氣已補(bǔ)，而有陰虛之象，乃更生脈飲加減，七付治療。

11月5日，四診述心悸仍有，舌紅，苔薄白稍膩，脈無(wú)緩象稍滑，乃用溫膽湯加減。處方：枳殼6 g，橘紅6 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，竹茹10 g，法夏10 g，西洋參10 g，三七粉3 g，炙甘草10 g，姜2片，棗3枚。

11月16日，五診心悸消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈有力，乃用生脈飲成藥?kù)柟淘掠嗫祻?fù)。

4 討 論

早搏之病機(jī)較為復(fù)雜，有屬心虛膽怯，有屬氣滯血瘀，有屬氣陰兩虛，有屬心脾兩虛，但無(wú)論何因何癥都可歸屬內(nèi)虛外乘?；驓馓摶蚱⑻摶蜿幪摱加刑撓?，虛久則必致?lián)p，早搏仍屬較輕之損，為器質(zhì)性心臟病的前驅(qū)癥狀或較早信號(hào)。脾為氣血生化之源，無(wú)論何因何機(jī)，脾虛都兼有，最終影響氣血生化運(yùn)行[1]。故治早搏或先補(bǔ)氣健脾或后健脾祛痰瘀，根據(jù)癥狀變化，而擇機(jī)應(yīng)用。鄧?yán)现迮K相關(guān)特別是心脾相關(guān)理論對(duì)臨床具有效好的指導(dǎo)作用，鄧?yán)现朴脺啬憸訁⒅委熜呐K病的經(jīng)驗(yàn)在治療心臟早搏中也同樣適用。重要的是師從而不拘從，當(dāng)根據(jù)病癥變化靈活運(yùn)用。尤其應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)區(qū)分補(bǔ)虛與怯瘀的先后，一般應(yīng)注重先補(bǔ)虛再祛瘀。當(dāng)以心脾兩虛為主時(shí)先用歸脾湯或炙甘草湯，在心氣已補(bǔ)、脾虛稍糾時(shí)、再以祛痰健脾之溫膽湯，最后以健脾益氣之生脈飲鞏固之。即便是氣虛與痰瘀都較重，也應(yīng)先以補(bǔ)虛基礎(chǔ)之上同時(shí)佐祛痰瘀之劑，在臨癥使用時(shí)，尚需注重活血化瘀藥的使用。氣為血之帥，血為氣之母，三七既無(wú)引起出血之虞，又可化瘀活血，屬性溫和，使用較宜。同時(shí)還應(yīng)注重抗心律失常療效確切的中藥使用[2-3]，如黃連、苦參、蓮子心這些藥在有的方中本身就是主藥，如黃連阿膠雞子黃湯，而且在一些本身有陰虛體質(zhì)的人，更可在使用中避免過(guò)用補(bǔ)益之劑引發(fā)上火癥狀，使用效果較好。