王麗娜,李俊林

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科）

甲狀腺囊性結(jié)節(jié)大約占所有外科手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)的15%～37%，而且它們中大部分是良性結(jié)節(jié)[1，2]，然而，有2%～18%的部分囊性結(jié)節(jié)是惡性的[3]。此外，多種增生結(jié)節(jié)和腫瘤性的良惡性結(jié)節(jié)可發(fā)生囊變，囊變通常是由結(jié)節(jié)內(nèi)的出血變性形成。部分囊變可以致使結(jié)節(jié)發(fā)生皺縮。皺縮的囊性結(jié)節(jié)可以類(lèi)似甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)[4]。因此，需要通過(guò)細(xì)針穿刺（FnA）來(lái)評(píng)估結(jié)節(jié)的良惡性。然而，由于非細(xì)胞抽吸和較高的假陰性率，F(xiàn)nA在評(píng)估囊性結(jié)節(jié)時(shí)可能不是很有效。甚至，即使證實(shí)結(jié)節(jié)是良性的，也需要經(jīng)過(guò)超聲的定期隨訪。但當(dāng)超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)可疑時(shí)，我們?nèi)匀粫?huì)及時(shí)進(jìn)行FnA檢查。另外，經(jīng)FnA檢查的結(jié)節(jié)，也會(huì)發(fā)生皺縮，也可以類(lèi)似甲狀腺微小乳頭狀癌的表現(xiàn)。因此，我們的研究目的是評(píng)價(jià)甲狀腺良性囊性皺縮結(jié)節(jié)和甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)，以判斷其良惡性，減少甲狀腺良性囊性結(jié)節(jié)不必要的穿刺活檢。

1 資料與方法

1.1 研究人群

搜集我院2018-01～2019-12期間PACS記錄的2529例甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷患者，要求符合條件：（1）手術(shù)病理證實(shí)的良性囊性皺縮結(jié)節(jié)，最初超聲表現(xiàn)為囊性成分大于50%；（2）最初超聲表現(xiàn)為囊性成分大于50%，隨訪提示最大徑減少30%以上，隨訪周期大于3個(gè)月。最終有16例單發(fā)的良性囊性皺縮結(jié)節(jié)符合條件，平均隨訪周期15個(gè)月（隨訪范圍：3～30個(gè)月）。其中6/16例沒(méi)有病理證實(shí)但最大徑減少50%以上。其它的10例病理組織學(xué)證實(shí)為良性的濾泡細(xì)胞病變（n=5），巨噬細(xì)胞囊性變（n=4），膠樣囊腫（n=1）（見(jiàn)表1）?；颊咂骄挲g53歲（年齡范圍39～66歲，男性3例，女性13例），囊性皺縮結(jié)節(jié)最初診斷平均直徑1.9cm（范圍0.8～4.8cm），隨訪平均直徑0.5cm（范圍0～0.9cm）。

在同一時(shí)間段搜集512例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)為甲狀腺微小乳頭狀癌，要求與囊性皺縮結(jié)節(jié)大小范圍一致，最終31例單發(fā)甲狀腺微小乳頭狀癌符合要求，患者平均年齡40歲（年齡范圍：21～62歲，男性8例，女性23例），平均直徑0.7cm（范圍0.3～1.0cm）。

1.2 超聲分析

表1 良性囊性皺縮結(jié)節(jié)臨床和病理結(jié)果

采用Philips i U22、Logiq7、HI Vision Preirus彩色多普勒診斷儀，頻率5～13 MHz。所有的超聲檢查是4～7年的超聲專(zhuān)家，超聲圖像回顧性分析是由2名有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺超聲專(zhuān)家評(píng)估。二者未知臨床病史、先前的影像結(jié)果，或病理結(jié)果。如出現(xiàn)分歧二者共同協(xié)商解決。

超聲特征評(píng)估包括：形態(tài)（卵圓形-圓形，不規(guī)則），縱-橫比是否大于1，邊界（清楚、模糊），毛刺是否存在，回聲（顯著低回聲，低回聲，等回聲），鈣化（無(wú)鈣化，微鈣化，大鈣化），內(nèi)部等回聲環(huán)，和低回聲暈征。內(nèi)部等回聲環(huán)定義為薄層連續(xù)等回聲環(huán)，而不是有一半結(jié)節(jié)的內(nèi)緣（見(jiàn)圖1）。低回聲暈征定義為結(jié)節(jié)外緣周?chē)突芈暛h(huán)。所有的其它超聲特征根據(jù)已經(jīng)出版的標(biāo)準(zhǔn)確定[5，6]。其中，在隨訪過(guò)程中囊性皺縮結(jié)節(jié)消失的，以前一次發(fā)現(xiàn)的超聲表現(xiàn)評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS軟件進(jìn)行，版本20.0（SPSS，Inc.，IL，USA）。各特征在皺縮組和癌組的描述采用例數(shù)（構(gòu)成比），各特征比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，診斷價(jià)值采用ROC曲線分析，利用AUC、利用靈敏度、特異度、約登指數(shù)等指標(biāo)評(píng)價(jià)診斷價(jià)值。以P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

人群資料，包括年齡和性別，皺縮組和癌組沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。除回聲外，其它超聲特征在良惡性組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，形態(tài)不規(guī)則、縱橫比大于1、毛刺、微鈣化均為癌組占比高于皺縮組，而邊界清楚、內(nèi)部等回聲環(huán)以及低回聲暈環(huán)均為皺縮組占比高于癌組（見(jiàn)表2）。

表2 皺縮組和癌組超聲特征比較

各類(lèi)超聲特征鑒別良惡性結(jié)節(jié)中，低回聲暈環(huán)診斷價(jià)值最高（見(jiàn)圖1，2），AUC為0.809，其次為內(nèi)部等回聲環(huán)（見(jiàn)圖1，2）、毛刺（見(jiàn)圖3）及形態(tài)，AUC均大于0.70，而縱橫比大于1對(duì)于鑒別皺縮組和癌組結(jié)節(jié)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.069）（見(jiàn)表3，4）。

表3 皺縮組和癌組診斷的ROC曲線分析

3 討論

良性甲狀腺結(jié)節(jié)存在其自然史[7]，有報(bào)道[8]，患者在首次檢查后平均15年未處理的結(jié)節(jié)，隨訪過(guò)程中結(jié)節(jié)大小減小，包括消失（52.9%），大小減少主要是囊性結(jié)節(jié)，而且囊性結(jié)節(jié)可以減小表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)。Erdogan、Kuma等人的研究報(bào)告顯示20.6%～32%的良性結(jié)節(jié)在隨訪過(guò)程中會(huì)長(zhǎng)期增大[8，9]。

但是，與實(shí)性結(jié)節(jié)相比，囊性結(jié)節(jié)更多的是維持或減小[7]。Erdogan等人報(bào)道，在最終多變量的因素中，只有低回聲的超聲模式是一個(gè)重要的預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)因素，然而患者的年齡、性別和初始血清TSH濃度都是不顯著因素[9]。這些結(jié)果表明良性甲狀腺結(jié)節(jié)只有通過(guò)它們的回聲類(lèi)型才能預(yù)測(cè)它們的生長(zhǎng)。在各種類(lèi)型的甲狀腺結(jié)節(jié)中，發(fā)現(xiàn)囊性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)潛力低于實(shí)結(jié)節(jié)[10]。盡管良性結(jié)節(jié)也可以隨著時(shí)間增長(zhǎng)，但惡性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度明顯快于良性結(jié)節(jié)[11]。

如懷疑惡性結(jié)節(jié)，建議重復(fù)FnAC或手術(shù)治療。在ATA指南中，決定重復(fù)FnAC或繼續(xù)重復(fù)US觀察是基于>在至少兩個(gè)結(jié)節(jié)的直徑增加20%以上，或結(jié)節(jié)體積增加50%以上，或出現(xiàn)新的超聲可疑結(jié)節(jié)[12]。

美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)在2016年推薦的修訂指南，患者有高危因素，包括暴露在放射源或有甲狀腺乳頭狀癌的家族史，或者患者有可疑惡性的表現(xiàn)，對(duì)于亞厘米的結(jié)節(jié)，可以進(jìn)行FnBA（細(xì)針穿刺活檢）[13]。然而，Mazzaferri等人推薦，小于5mm的結(jié)節(jié)，不應(yīng)該進(jìn)行穿刺活檢，因?yàn)樵谶@個(gè)范圍大小的結(jié)節(jié)超聲上存在較高的假陽(yáng)性率，以及細(xì)胞學(xué)取材不充分[14]。最近，María等人報(bào)道[6]，亞厘米的甲狀腺癌微鈣化發(fā)生率比較低，但是明顯的低回聲表現(xiàn)發(fā)生率較高，縱橫比增大，和邊緣毛刺，是甲狀腺癌的超聲特征。由于這些特征在較小的良性結(jié)節(jié)上也常見(jiàn)，對(duì)于小結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，惡性的假陽(yáng)性率也是較高的。

穿刺后的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可以有類(lèi)似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)[4，15]，包括結(jié)節(jié)內(nèi)部顯著低回聲表現(xiàn)。本項(xiàng)研究中的16例甲狀腺良性囊性皺縮結(jié)節(jié)，相關(guān)其超聲表現(xiàn)可能是由于囊腔的塌陷，實(shí)性成分的梗死，就像出血導(dǎo)致的破壞過(guò)程，接下來(lái)被纖維組織取代。這些病理變化在超聲表現(xiàn)為顯著低回聲、邊界模糊。

除了內(nèi)部成分表現(xiàn)為實(shí)性顯著低回聲，我們發(fā)現(xiàn)皺縮組明顯不同于癌組的超聲特征，包括內(nèi)部等回聲環(huán)和低回聲暈環(huán)，有較高的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。內(nèi)部等回聲環(huán)我們定義為薄層連續(xù)的等回聲環(huán)，出現(xiàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)緣的50%以上，其相關(guān)的病理機(jī)制還不是很清楚，可能相對(duì)結(jié)節(jié)周?chē)膶?shí)性成分的襯托，原來(lái)的囊性結(jié)節(jié)的內(nèi)壁表現(xiàn)為等回聲環(huán)。低回聲暈環(huán)，就是在囊性結(jié)節(jié)周?chē)耐饩壍牡突芈暛h(huán)，它代表腫瘤的包膜，為纖維性假包膜，為鄰近正常甲狀腺組織被壓縮，或慢性炎性侵潤(rùn)[15]。這些特征常見(jiàn)于良性病變，與我們研究的結(jié)果一致。我們所定義的良性囊性皺縮結(jié)節(jié)是指該結(jié)節(jié)的囊性成分在最初發(fā)現(xiàn)時(shí)大于50%，所以在其自然史的過(guò)程中，逐步皺縮，甚至?xí)耆憩F(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，而此時(shí)該結(jié)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)部等回聲環(huán)和或低回聲暈環(huán)的發(fā)生率就會(huì)大大減小，所以說(shuō)這兩個(gè)征象只是良性囊性皺縮結(jié)節(jié)在皺縮過(guò)程中的一個(gè)表現(xiàn)。甲狀腺微小乳頭狀癌的大小定義為小于1cm，其形態(tài)的不規(guī)則P值等于0.003，診斷價(jià)值更有意義。在常規(guī)甲狀腺乳頭狀癌的診斷中，縱橫比大于1比較有意義18，但是在我們的研究中，因囊性結(jié)節(jié)的皺縮，也可發(fā)生縱橫比的改變，因此在本項(xiàng)研究中縱橫比大于1無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本項(xiàng)研究存在的局限性，它是一種回顧性研究，而且病人的數(shù)量較少，結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)選擇性的偏差。然而，本項(xiàng)研究不是評(píng)估甲狀腺良性囊性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征，主要是對(duì)甲狀腺良性囊性結(jié)節(jié)與甲狀腺微小乳頭狀癌的鑒別，這種偏差對(duì)于我們的結(jié)果不可能有一個(gè)大的影響。然而，我們的結(jié)果建議進(jìn)行大規(guī)模前瞻性研究的必要性。

總之，在甲狀腺囊性或囊實(shí)性（囊性成分大于50%）結(jié)節(jié)的隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部等回聲環(huán)或低回聲暈環(huán)，提示良性可能性較大，發(fā)生微小乳頭狀癌的機(jī)率較小，可以減小不必要的穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)，可以繼續(xù)超聲觀察、隨訪。