肖 燕，趙燕平，趙世剛，單鴻偉

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科）

隨著生活方式的改變，腦血管病發(fā)生明顯有年輕化的趨勢(shì)，青年出血性腦血管病一般指年齡在45歲以下的成年人所發(fā)生的非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，其發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)相對(duì)中年和老年人群等有一定的獨(dú)特性。本研究收集2017-01～2019-12期間282例內(nèi)蒙古中西部地區(qū)年齡為18～45歲青年出血性腦血管病住院病人及280例同期體檢的年齡為18～45歲自然人群的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討內(nèi)蒙古中西部地區(qū)青年出血性腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)因素的地區(qū)性特點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017-01～2019-12內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院年齡為18～45歲急性出血性腦血管病病人282例為病例組，同期在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心體檢的年齡為18～45歲自然人群280例為對(duì)照組。

1.2 研究?jī)?nèi)容

對(duì)所有病例一般資料包括性別、年齡、血壓、既往病史、家族史、吸煙及飲酒史：臨床特點(diǎn)：并收集住院病人及自然人群體檢中進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、C－反應(yīng)蛋白、血沉、心電圖：部分影像學(xué)檢查：多普勒超聲（頸部血管、心臟等）、CT、MRI、CT血管造影、核磁共振成像血管造影、數(shù)字減影血管造影。

1.3 研究方法

選取呼和浩特市及周邊地區(qū)282例年齡為18～45歲出血性腦血管病住院病人作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)：同期年齡為18～45歲體檢自然人群280例作為對(duì)照組。

1.3.1 腦出血（1）病人多在動(dòng)態(tài)下起?。唬?）突發(fā)急性局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭疼、嘔吐，可有血壓升高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征；（3）有頭顱CT或MRI顯示相符的臨床責(zé)任病灶。

1.3.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）（1）病人多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)??；（2）表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的頭疼，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重，多伴有惡心、嘔吐，可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作；（3）病人腦膜刺激征明顯，眼底可出現(xiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等；（4）經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，和/或腦脊液檢查診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血。

上述病人均在起病一周內(nèi)入院，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，有完整病例資料。

1.3.3 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～45歲；（2）無(wú)腦血管病史；（3）無(wú)近期感染史；（4）部分人行頭顱CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常病灶。

1.3.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）均除外嚴(yán)重肝、腎疾病及創(chuàng)傷所致的腦血管病；（2）繼發(fā)性腦血管病人；（3）顱內(nèi)腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)：腦血管病危險(xiǎn)因素與腦血管病的關(guān)系采用非條件Logistic回歸模型，作因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對(duì)照組的一般情況

本研究回顧性分析了內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院青年出血性腦血管病病人282例，平均年齡為41.39±5.11歲，其中男性194例，女性88例：對(duì)照組年齡為18～45歲自然人群280例，其中男性為178例，女性為102例：平均年齡為41.95±4.04歲：各組病例根據(jù)年齡分為18～35歲和36～45歲兩段：各組間性別、年齡各段無(wú)明顯差異（P>0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 病例組和對(duì)照組的一般情況(n,%)Tab.1 General information of case group and control group(n,%)

2.2 青年腦血管病類型及年齡特點(diǎn)

在282例青年出血性腦血管病病例中蛛網(wǎng)膜下腔出血64例，腦出血218例（見(jiàn)表2）。

表2 282例青年出血性腦血管病病人的臨床診斷(n,%)Tab.2 Clinical diagnosis of 282 young patients withhemorrhagic cerebrovascular disease(n,%)

2.3 青年腦血管病的危險(xiǎn)因素分析

在282例青年出血性腦血管病例中出血性腦血管病病人5例（包括1例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人）。對(duì)青年出血性腦血管病組的高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、心臟病、既往腦血管史和腦血管病家族史7項(xiàng)危險(xiǎn)因素與對(duì)照組的比較（見(jiàn)表3）。

2.4 青年出血性腦血管病病人非條件多因素Logistic回歸分析

對(duì)出血性腦血管病病人的各危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行回歸分析，因素既往腦血管病史因無(wú)對(duì)照無(wú)法統(tǒng)計(jì)，對(duì)其他各危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析。在青年出血性腦血管病病人的非條件多因素Logistic回歸分析中，高血壓、家族史、吸煙、年齡、性別和飲酒均是重要的危險(xiǎn)因素，在青年出血性腦血管病組的既往腦血管病史明顯較對(duì)照組增高，青年出血性腦血管病組和對(duì)照組比較的2值為12.175，P<0.001：因素糖尿病、心臟病未進(jìn)入回歸方程（P＞0.05）（見(jiàn)表4）。

表3各組病危險(xiǎn)因素的比較(n,%)Tab.3 Comparison of risk factors among groups(n,%)

表4 青年出血性腦血管病病人非條件多因素Logistic回歸分析Tab.4 Unconditional multivariate logistic regression analysis of young patients with hemorrhagic cerebrovascular disease

2.5 青年出血性腦血管病DSA或CTA檢查結(jié)果

本資料統(tǒng)計(jì)顯示，在282例青年出血性腦血管病病人大部分由于自身或其他原因未行DSA或CTA或MRA檢查，218例為腦出血病人中有38例行DSA或CTA或MRA檢查，顯示有18例為動(dòng)靜脈畸形引起的腦出血，占腦出血的8.3%（18/218）。在64例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中行DSA或CTA或MRA檢查者為44例，其中32例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的出血，占全部蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的50%（32/64），占青年出血性腦血管病病人的11.4%（32/280）。

3 討論

近年來(lái)青年出血性腦血管病的發(fā)病率明顯增高，盡管青年出血性腦血管病的患病率還遠(yuǎn)低于老年人，但對(duì)青年出血性腦血管病病人本身身體、生活、精神方面造成的損害，以及給家庭及社會(huì)造成的影響比老年患出血性腦血管病病人更為嚴(yán)重。

本研究顯示，青年出血性腦血管病病人主要集中在36～45歲年齡階段，回歸分析顯示青年腦血管病與年齡呈正相關(guān)，在性別的統(tǒng)計(jì)分析中，青年出血性腦血管病病人男性明顯高于女性，且男性與青年出血性腦血管病有相關(guān)性，這可能與該地區(qū)男性社會(huì)壓力普遍高于女性，男性多有喜食肉食等油膩性食物、吸煙、飲酒等習(xí)慣有關(guān)。

有研究報(bào)道[2，3]，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占80%～85%，其中高血壓腦出血約占50%～70%，以往多數(shù)研究認(rèn)為收縮壓升高是導(dǎo)致出血性卒中的主要危險(xiǎn)因素，目前研究認(rèn)為無(wú)論收縮壓、舒張壓還是平均動(dòng)脈壓升高，都會(huì)增加出血性腦血管病發(fā)病率，而且舒張壓與腦血管病的關(guān)系可能是J-曲線相關(guān)[4，5]。本研究顯示，高血壓仍然是青年出血性腦血管病最危險(xiǎn)因素，高血壓病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)明顯激活，高血壓引起小動(dòng)脈纖維素樣壞死、脂質(zhì)沉積、中層變性而導(dǎo)致出現(xiàn)，持續(xù)性高血壓可引起顱內(nèi)微動(dòng)脈瘤形成，在血壓驟升時(shí)微動(dòng)脈瘤破裂而引起局部腦出血[6]。最近的研究顯示[7]，寒冷的氣候可能導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，因此該地區(qū)的氣候冬季寒冷引起血壓的升高增加青年出血腦血管病發(fā)生率。

家族遺傳因素對(duì)青年腦血管病病人的影響非常重要。張微微的大規(guī)模研究報(bào)道中有家族史占12.04%，腦血管病家族史是僅次于高血壓，成為青年腦血管病的第二位的危險(xiǎn)因素，其原因可能與遺傳了高血壓、高血脂等，或?qū)ξｋU(xiǎn)因素作用的易感性，以及家庭成員之間具有相似的文化環(huán)境和生活方式有關(guān)[8]。目前認(rèn)為吸煙與出血性腦血管發(fā)生的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議[9，10]，蔡賓等研究顯示[11]，在青年腦出血病例中52%病人有吸煙史，且男性吸煙病人高于女性病人。本研究在回歸分析中發(fā)現(xiàn)吸煙與青年出血性腦血管病的發(fā)病明顯相關(guān)，其原因可能與煙草中尼古丁等物質(zhì)引起HDL-C降低、纖維蛋白原和血小板聚集率增加、血管收縮及血管內(nèi)皮損傷、吸煙者血壓升高等作用，從而增加了血性腦血管患病風(fēng)險(xiǎn)。飲酒作為出血性腦血管病的危險(xiǎn)因素或病因已經(jīng)得到公認(rèn)[12]。長(zhǎng)期大量飲酒引發(fā)青年腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率相較于適度飲酒或不飲酒的青年腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率明顯升高，特別是青年出血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中明確診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起出血性腦血管病的占蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的50%，略低于國(guó)外報(bào)道的年齡<18歲的所有蛛網(wǎng)膜下腔出血中有76%[13]系由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致：在本資料中有12例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人行DSA或CTA或MRA檢查未見(jiàn)血管異常病變，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人主要是中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）和微小動(dòng)脈瘤出血。通常輕微臨床癥狀的PNSH病人，CT顯示出血限制環(huán)周?chē)哪X池，預(yù)后較好。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)病因，也是青年出血性腦血管病最危險(xiǎn)因素。這不僅利于判斷青年出血性腦血管病病人發(fā)病病因，同時(shí)，對(duì)于一次檢查DSA或CTA或MRA陰性的，又高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂的病人，為避免延誤治療，導(dǎo)致病人再次出血，可在必要時(shí)重復(fù)行DSA或CTA或MRA檢查。

腦血管畸形是一種先天性腦血管異常，其中以動(dòng)靜脈畸形最常見(jiàn)，占90%以上。腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）是由一團(tuán)供血?jiǎng)用}、引流靜脈及動(dòng)脈化的靜脈樣血管組成，動(dòng)脈直接與引流靜脈相溝通[15]。發(fā)病人群確診年齡大部分在20～40歲之間。腦動(dòng)靜脈畸形以往并沒(méi)有得到足夠重視，隨著近年來(lái)DSA、CTA、MRA的廣泛應(yīng)用，腦動(dòng)靜脈畸形檢出率升高，腦動(dòng)靜脈畸形也隨之受到重視。國(guó)外相關(guān)報(bào)道[16]顯示老年人AVM發(fā)病率約0.35%～4%，在流行病調(diào)查資料顯示在全體人群中AVM發(fā)病率為2.6%[17]。本資料統(tǒng)計(jì)顯示，在本地區(qū)AVM占青年腦出血的8.3%。因此，AVM所致青年腦出血的發(fā)病率較老年人群明顯增高。另外，對(duì)于DSA或CTA或MRA檢查陰性的病人，不能除外隱匿性動(dòng)靜脈畸形。根據(jù)Gilber[18]報(bào)道，大部分不明原因青年腦出血都是由于隱匿性動(dòng)靜脈畸形所致，隱匿性動(dòng)靜脈畸形主要指直徑＜2.5cm AVM，由于畸形血管太小，尤其出血損傷異常血管組織，為找不到正規(guī)的選擇性動(dòng)脈造影高度可疑的AVM的年輕病人，可以是高選擇性血管造影多次檢查以增加陽(yáng)性檢出率，以提高陽(yáng)性檢出率。對(duì)于有難治性癲癇、反復(fù)頭疼史的青年病人，必要時(shí)行DSA或CTA或MRA檢查，以明確是否有動(dòng)靜脈畸形，對(duì)于AVM的早診斷，早治療，可有效減少青年腦出血的發(fā)病。但本研究中，由于接受DSA或CTA或MRA檢查病人數(shù)量相對(duì)較少，對(duì)研究的結(jié)果可能有一定影響，為進(jìn)一步分析青年出血性腦血管病發(fā)病特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，在后續(xù)的研究中將增加DSA或CTA或MRA檢查，并比較青年組與老年組的差異。

因此，青年出血性腦血管病主要的危險(xiǎn)因素是高血壓、動(dòng)脈瘤和腦血管畸形，家族史、吸煙、飲酒、性別和年齡也是重要的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，青年腦血管病發(fā)病有時(shí)并不只是單因素作用結(jié)果，更多時(shí)間是多因素相互作用導(dǎo)致腦血管病急性發(fā)病。