孫 醒

（蘇州市立醫(yī)院北區(qū)泌尿外科，江蘇 蘇州 215008）

人的性別通常是由染色體決定，性染色體異常者的性器官發(fā)育不完全或具有雙重性器官，性別則由自我認(rèn)同的社會(huì)性別決定[1]。性染色體異常者存在較多心理問(wèn)題，必須認(rèn)真做好心理護(hù)理，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)。2019年9月21日我院泌尿外科收治入院一例雙側(cè)隱睪，性染色體異常女性表型患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，24歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)性染色體異常1月余”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，精神良好，心肺未聞及異常，全腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，雙側(cè)腹股溝區(qū)未捫及腫塊。雙腎區(qū)對(duì)稱、平坦，無(wú)叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)充盈，無(wú)壓痛，未及包塊。女性外陰表現(xiàn)，無(wú)陰毛，陰蒂包裹，棉簽探及陰道暢，尿道外口無(wú)紅腫及分泌物。性染色體（2019年08月13日，外院）男性核型，即46，XY。超聲（2019年08月04日，外院）：先天性無(wú)子宮，雙側(cè)附件區(qū)低回聲及偏低回聲區(qū)；睪酮（2019年08月08日，外院）：33.39 mmol/L.患者入院后進(jìn)一步完善增強(qiáng)CT提示子宮未見；右側(cè)腰大肌旁軟組織影；患者CT檢查：子宮未見：右側(cè)髂外動(dòng)脈旁軟組織影；考慮隱睪可能，建議完善盆腔MRI檢查，進(jìn)一步明確診斷。患者彩超及CT提示先天性無(wú)子宮，探查陰道約7 cm,發(fā)育基本正常，不影響性生活，需繼續(xù)盆腔MRI檢查,明確隱睪情況，手術(shù)后可予補(bǔ)佳樂(lè)激素維持治療。結(jié)合患者癥狀及CT檢查，患者性染色體異常女性表型，隱睪診斷明確，進(jìn)一步行MRI檢查，了解隱率情況，患者社會(huì)屬性作為女性存在，為維持患者女性體征，可予激素維持治療，需充分與患者溝通，做好心理疏導(dǎo)，使患者更好的適應(yīng)其女性社會(huì)學(xué)屬性，為防止隱睪惡性，需擇期手術(shù)切除隱睪，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者家屬目前討論結(jié)果。

1.2 治療

患者診斷“隱睪”明確，結(jié)合患者病情，有手術(shù)指征，未見手術(shù)禁忌癥，故同意手術(shù)治療，隱睪切除術(shù)具有術(shù)后可明確病理性質(zhì)、預(yù)防往后繼發(fā)睪丸惡性腫瘤等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前與患者及其家屬充分溝通交代麻醉意外、圍術(shù)期心肺腦血管肝腎功能障礙、感染、出血、術(shù)后精神心理障礙可能、病理若提示隱舉惡性腫瘤需進(jìn)一步診療等并發(fā)癥與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得知情理解。根據(jù)患者既往病史、查體及輔檢，診斷“隱睪”明確，其先天隱睪，時(shí)間較長(zhǎng)，且有發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)，建議及早行手術(shù)切除，手術(shù)指征明確，患者有微創(chuàng)要求，擬行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)式擬:腹腔下隱睪切除術(shù)。

術(shù)中加強(qiáng)無(wú)菌操作，注意創(chuàng)面止血嚴(yán)密，術(shù)前標(biāo)記手術(shù)部位，減少手術(shù)差錯(cuò)。根據(jù)患者目前診斷性染色體異常女性表型，隱睪。血常規(guī)示血小板正常，血凝系列正常，目前血壓平穩(wěn)，同意行全身麻醉術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意盡量減輕血壓的波動(dòng)，術(shù)中備好常用搶救藥品，多巴胺、阿拉明、阿托品等。并予以備皮，術(shù)中分離時(shí)切忌粗暴操作，盡量避免副損傷。術(shù)中止血嚴(yán)密，加強(qiáng)無(wú)菌操作。

手術(shù)方法：平臥位，消毒鋪巾。臍下切開1.2 cm,置入12 mmTrocar①,檢查雙側(cè)隱睪位于雙側(cè)髂外血管處，凸入腹腔，正中陰道末端處見小隆起，有類似闊韌帶組織聯(lián)系兩側(cè)睪丸，有類似圓韌帶組織自內(nèi)環(huán)口與睪丸相聯(lián)系，雙側(cè)內(nèi)環(huán)口均見腹膜向腹股溝管凸出，有類似卵巢懸韌帶結(jié)構(gòu)自上與睪丸相連。距離①右側(cè)外下方約5cm處，穿刺5 mmTrocar②，左側(cè)外下方穿刺5 mmTrocar③.游離雙側(cè)隱睪及上下韌帶，Hem-o-lok結(jié)扎類似懸韌帶組織，類似闊韌帶及圓韌帶組織電凝離斷，取下雙側(cè)睪丸，置入標(biāo)本袋后自①切口取出，游離腹股溝內(nèi)環(huán)口腹膜，檢查無(wú)活動(dòng)性出血,退出Trocar,關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料覆蓋。蘇醒后返回病房。

術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)巡視，每15～30分鐘巡視病房一次，注意血壓的監(jiān)測(cè)，協(xié)助活動(dòng)下肢，翻身拍背，減少肺不張、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。傷口沙袋壓迫，減少積液，預(yù)防傷口感染。

2 結(jié) 果

入院后完善相關(guān)檢查，尿液分析組套:紅細(xì)胞形態(tài)，未提示，紅細(xì)胞（高倍），0個(gè)/HP，白細(xì)胞（高倍），0個(gè)/HP,白細(xì)胞計(jì)數(shù)，2.9個(gè)/uL：血細(xì)胞分析：血紅蛋白，132 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，4.66*10^12/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，4.69*10^9/L；腫瘤系列組合+性激素放免系列組合：促卵泡成熟素，9.4 mIU/mL,促黃體生成素，30.8 mIU/mL，雌二醇，17 pg/mL,孕酮，0.39 ng/mL,睪酮，22.00 mol/L；CT:子宮未見；右側(cè)髂外動(dòng)脈旁軟組織影：MRI：睪丸女性綜合征。除外相關(guān)手術(shù)禁忌，于2019年09月24日行腹腔鏡下雙側(cè)隱睪切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予止血對(duì)癥治療，患者恢復(fù)良好，無(wú)特殊不適，給予出院。

3 護(hù)理措施

3.1 創(chuàng)建護(hù)患間良好關(guān)系

首先一點(diǎn)是給予病患心理方面干預(yù)，最關(guān)鍵的是要?jiǎng)?chuàng)建和病患親密關(guān)系，在感情上融洽，讓病人內(nèi)心充滿信任感，其為治療的關(guān)鍵一點(diǎn)，在病人進(jìn)入醫(yī)院后，護(hù)士要保證自己用親切的態(tài)度介紹醫(yī)院中的環(huán)境、設(shè)備等，依照病房的條件盡可能讓病人住在單間，告知患者檢查期間應(yīng)知道的內(nèi)容和病情狀況等。病人入院后，要和護(hù)士積極溝通，護(hù)士對(duì)患者的心態(tài)詳細(xì)了解，給予其關(guān)心和同情心，降低病人內(nèi)心的自卑情緒。

3.2 羞辱心理和護(hù)理策略

病患對(duì)自身健康不了解，再加上青春期的原因，其生殖腺和生殖器官在發(fā)育過(guò)程中，一旦有性別特征異常，其們則會(huì)發(fā)現(xiàn)自己和同齡人存在一定區(qū)別，這時(shí)就會(huì)不愿和人接觸，也不敢和伙伴靠近，長(zhǎng)時(shí)間下去則會(huì)自己封閉，害怕自己的秘密被伙伴得知而被其人羞辱，為此對(duì)于身邊人會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的排斥感，為此我們第一要對(duì)病患做好治療保護(hù)工作[2]。關(guān)鍵一點(diǎn)內(nèi)容是盡量將病人安排在一個(gè)舒適安靜的房間中，并將房間床頭懸掛相關(guān)病患基本資料，具體信息用英文縮寫標(biāo)出，避免其人得知后歧視和好奇心，使病人的內(nèi)心負(fù)擔(dān)變重。

還有一點(diǎn)比較關(guān)鍵的就是盡可能的減少對(duì)陰部位置的檢查，若必要檢查時(shí)一定要避諱很多人參與，并告知其該疾病是因?yàn)橄忍煨约膊?dǎo)致，經(jīng)過(guò)激素治療和手術(shù)療法可以進(jìn)行改正，經(jīng)過(guò)上面的這些對(duì)策，病人可將內(nèi)心的羞辱心態(tài)消除，而且不會(huì)排斥醫(yī)生，使其更積極配合治療和觀察。

3.3 抑郁心情和護(hù)理策略

在病人進(jìn)入醫(yī)院后會(huì)呈現(xiàn)出十分無(wú)奈的情緒，在詢問(wèn)到病情狀況時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出極為不愿呈現(xiàn)態(tài)度，平時(shí)會(huì)呆呆的坐在一旁表現(xiàn)出低落情緒，對(duì)于周圍的環(huán)境也體現(xiàn)出缺乏情感的反應(yīng)，充分表現(xiàn)其抑郁心態(tài)。為此我們要和病人第一時(shí)間創(chuàng)建親密關(guān)系，在病人進(jìn)入醫(yī)院后，要用熱情的態(tài)度對(duì)待，讓其更快的熟悉病房?jī)?nèi)環(huán)境，以此適應(yīng)住院的生活[3]。積極與病人進(jìn)行交流，交談一些患者比較有吸引力的事情，好比工作、學(xué)習(xí)或者個(gè)人愛好等，讓其能夠從中感受到快樂(lè)和安慰。用和藹親切的態(tài)度和言語(yǔ)疏導(dǎo)病人，讓其內(nèi)心具備安全感，進(jìn)而讓其說(shuō)出自己內(nèi)心的真實(shí)感覺，另外要關(guān)注家屬對(duì)于病人的心理支撐狀況，由于其對(duì)病人的性格特點(diǎn)、心理特點(diǎn)及生活習(xí)慣都特別了解，為此咱們就要允許病人家屬積極陪同，在不定時(shí)間內(nèi)探望，加強(qiáng)病人和家庭之間的往來(lái)，運(yùn)用情感打動(dòng)病人，讓其內(nèi)心心態(tài)盡可能減弱。

4 結(jié) 語(yǔ)

性染色體異?；颊哂捎谏韱?wèn)題常伴有自卑、焦慮、恐懼以及悲觀絕望等負(fù)面情緒，對(duì)患者的生活治療造成嚴(yán)重影響。護(hù)士要主動(dòng)關(guān)心患者，并與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)其對(duì)疾病的認(rèn)知以及心理狀態(tài)，正確予以心理疏導(dǎo)，并注重家屬對(duì)患者的心理支持，從而提升患者自信心，正確面對(duì)人生。