戴 昆，胡小敏，林棟羚*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830050；2.新疆廣播電視大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830049）

改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（MC）即經(jīng)外周靜脈置中等長(zhǎng)度深靜脈導(dǎo)管，指經(jīng)外周靜脈如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺插管，使其導(dǎo)管尖端位于鎖骨中線，為病人提供短、中期靜脈輸液、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的一種治療通路[ ]，保護(hù)患者的血管，提高患者生活質(zhì)量，置入總費(fèi)用不足PICC的50%，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，使用時(shí)間理論上為7～49天，并發(fā)癥少，可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床應(yīng)用逐漸增多[2]。主要用于各種急慢性重型肝病，顱內(nèi)感染，膿毒癥等需中、短期進(jìn)行大量靜脈輸液，外周血管穿刺困難，輸注高滲透壓，強(qiáng)酸強(qiáng)堿等刺激性藥液，疾病具有血源性傳播特點(diǎn)的危重癥患者。我科自2018年10月-2019年5月對(duì)30例患者行中長(zhǎng)導(dǎo)管置管術(shù)均取得了良好的效果，護(hù)理體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例30例，其中顱內(nèi)感染5例、肝衰竭16例其中乙肝9例丙肝4例、膿毒血癥患者9例。男性19例，女性11例，平均年齡：52.1歲，平均留置時(shí)間：18.5天?；颊咴谳斠哼^(guò)程中3例因血管條件不好，其余27例因使用了高濃度電解質(zhì)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、脫水劑、或者血管活性藥物等易導(dǎo)致輸液安全問(wèn)題的藥物。

1.2 材料選擇

使用某高級(jí)醫(yī)用硅膠材質(zhì)的三項(xiàng)瓣膜結(jié)構(gòu)導(dǎo)管，全長(zhǎng)35 cm，管腔外徑4Fr。

1.3 用物準(zhǔn)備

治療車(chē)1臺(tái)，無(wú)菌治療盤(pán)1個(gè)，0.5%碘伏消毒液1瓶，75%醫(yī)用酒精1瓶，無(wú)菌生理鹽水100 mL 1瓶，1～10 u/ml肝素鈉溶液1瓶，超聲引導(dǎo)系統(tǒng)1臺(tái)，手術(shù)包，穿刺包（套件）[3]。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 置管前護(hù)理

2.1.1 置管前宣教

與主管醫(yī)生溝通后向患者及家屬講明置管的優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，簽知情同意書(shū)。

2.1.2 置管前評(píng)估

綜合評(píng)估的同時(shí)重點(diǎn)評(píng)估意識(shí)，意識(shí)障礙無(wú)法配合的患者與醫(yī)生溝通后給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，凝血功能、肢體血管情況，做好用物準(zhǔn)備，取得患者配合。

2.2 置管中的護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，按照穿刺操作要領(lǐng)進(jìn)行操作。

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1 密切觀察置管部位

每日測(cè)量雙側(cè)臂圍1次，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。每班認(rèn)真觀察導(dǎo)管刻度并記錄，如導(dǎo)管有部分脫落可以采用局部固定不可將導(dǎo)管再送入血管中，以防感染，做好交接班并記錄。

2.3.2 消毒更換敷料護(hù)理

保證進(jìn)針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后24小時(shí)更換一次敷料。以后每周常規(guī)更換1次，消毒時(shí)先用75%酒清洗穿刺點(diǎn)周?chē)ぶ?，再?.5%碘伏沿穿刺點(diǎn)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)環(huán)形消毒，按照順時(shí)針、逆時(shí)針各消毒三遍，消毒面積大于敷貼面積。敷料不粘或污染時(shí)應(yīng)立即更換，揭去敷貼時(shí)首先固定好導(dǎo)管，再順著導(dǎo)管方向向上無(wú)張力撕去，以免將導(dǎo)管拔出。

2.3.3 封管與沖管護(hù)理

每日連續(xù)輸液時(shí)，輸液完畢后用10 mL～20 mL注射器脈沖式正壓封管。長(zhǎng)期不用時(shí)使用稀釋肝素液1～10 U/ml，1～2 mL脈沖式正壓封管。正壓接頭每周更換一次。輸注高濃度液體后均應(yīng)用0.9%生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

2.3.4 拔管護(hù)理

拔管時(shí)先消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw兩遍，再消毒穿刺點(diǎn)2遍，戴無(wú)菌手套輕柔緩慢拔出導(dǎo)管。止血后貼上敷貼，保留24小時(shí)。導(dǎo)管取出后測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度并檢查完整性，并取導(dǎo)管尖端2～3cm做細(xì)菌培養(yǎng)。將導(dǎo)管拔出長(zhǎng)度及時(shí)間詳細(xì)記錄。

3 結(jié) 果

所有患者均置管成功，留置期間曾給予高滲透壓液體、靜脈高營(yíng)養(yǎng)和血管活性藥物應(yīng)用均無(wú)不良反應(yīng)，均未出現(xiàn)堵管、脫落及斷管，其中3例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)不同程度的滲血，給予患者換藥后1～3日內(nèi)停止；2例患者帶管回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔管，5例患者死亡，其余23例均在本中心出院前拔管。

4 討 論

（1）改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管適用于危重癥患者使用的刺激性強(qiáng)，滲透壓高，強(qiáng)酸強(qiáng)堿的靜脈輸注藥物。改良型號(hào)中長(zhǎng)導(dǎo)管長(zhǎng)度為35 cm，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，此處血液流速為900 ml/min，藥液稀釋快，可持續(xù)輸注上述藥物及進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。國(guó)內(nèi)也有研究顯示，改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率底，與picc相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）管置管簡(jiǎn)便，無(wú)需X線定位，置管后即可使用，減少操作耗時(shí)和患者費(fèi)用。

（3）改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管留置時(shí)間符合感染科危重癥患者治療需求。普通中心靜脈置管往往難以達(dá)到治療周期，容易發(fā)生CRBSI及血栓形成等并發(fā)癥。PICC費(fèi)用高昂，且大部分患者輸液不超過(guò)49天即出院。

（4）大部分疾病具有血液傳播的特點(diǎn)，中長(zhǎng)導(dǎo)管的使用避免了反復(fù)穿刺的過(guò)程，可減少感染科職業(yè)暴露的發(fā)生，也減輕護(hù)士工作，提高患者滿(mǎn)意度。

改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在感染科危重癥患者靜脈安全輸液中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。