陳冬梅，王 莉，張?zhí)祀p，王秋萍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院），四川 成都 610100）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為主，出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎等，早期受累部位疼痛、活動(dòng)受限，晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨化、畸形而致嚴(yán)重功能受損。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療強(qiáng)直性脊柱炎伴髖骨性強(qiáng)直的有效手段，術(shù)后單純的普通護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練效果不理想[1]。前瞻性系統(tǒng)化量化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)加速康復(fù)有很大幫助， 可改善患者生存質(zhì)量[2]。

1 病例介紹

患者男性，50 歲，20年前出現(xiàn)無(wú)誘因右髖部酸痛，伴活動(dòng)受限，目前頸椎、胸椎、腰椎已強(qiáng)直，各椎段喪失活動(dòng)能力，脊柱后凸，長(zhǎng)期彎腰行走，步態(tài)畸形，嚴(yán)重影響生活及睡眠質(zhì)量。1年前行“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，目前左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力尚可。右髖僵直、活動(dòng)受限、右髖部疼痛，面色蒼白，睡眠質(zhì)量差。于 2 月 26 日以“1.強(qiáng)直性脊柱炎累及右側(cè)髖關(guān)節(jié) 2.右髖關(guān)節(jié)僵硬 3.左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后”收入院，完善檢查，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，積極預(yù)康復(fù)，于 3 月 7 日行“右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中未安置引流管，術(shù)后予以合理止血與抗凝、補(bǔ)液，康復(fù)鍛煉與營(yíng)養(yǎng)支持，睡眠與心理管理，在MDT多學(xué)科協(xié)作模式下，實(shí)現(xiàn)了外科加速康復(fù)。于3月14日順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 第一階段（入院至術(shù)前護(hù)理）

（1）采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris 評(píng)分)及靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini 評(píng)分）綜合評(píng)分，前瞻性評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，與麻醉科、疼痛科、康復(fù)科等科室共同制定診療護(hù)理計(jì)劃。

（2）讓患者了解疾病知識(shí)、麻醉方法、術(shù)中體位配合、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。入院發(fā)放“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)科普宣教”， 并解讀、掌握。

（3）通過(guò)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診運(yùn)用睡眠監(jiān)測(cè)儀評(píng)估患者為入睡困難、有效睡眠時(shí)間短（4小時(shí)）。運(yùn)用中醫(yī)耳穴埋籽干預(yù)患者睡眠，每進(jìn)行半小時(shí)正念減壓療法干預(yù)[3]，同時(shí)輔助夜間預(yù)防性鎮(zhèn)痛。患者有效睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至7小時(shí)。

（4）責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、主管醫(yī)生及康復(fù)科醫(yī)生共同制定“個(gè)性化量化訓(xùn)練表”進(jìn)行指導(dǎo)及訓(xùn)練。以時(shí)間和患者病情為切入點(diǎn)，制定各階段（入院當(dāng)日到術(shù)后6月）適合病人的訓(xùn)練項(xiàng)目，告知每個(gè)項(xiàng)目的訓(xùn)練方法。

（5）營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良是假體感染的危險(xiǎn)因素，假體感染是關(guān)節(jié)置換最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是引起關(guān)節(jié)翻修的主要原因[4]。予以口服生血寶合劑的同時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，鼓勵(lì)每日至少進(jìn)食3個(gè)雞蛋白?；颊咝g(shù)前白蛋白由26.3g/L上升到32.2g/L，血紅蛋白由86g/L上升到101g/L，措施有效。

（6）靜脈血栓的預(yù)防 根據(jù)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini 評(píng)分）選擇基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防[5]。規(guī)范化的VTE臨床管理，可減少VTE的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量[6]?？剖医M建建立VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防管理體系?；颊逤aprini 評(píng)分7 分，予健康教育、基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防。并錄制深靜脈血栓預(yù)防運(yùn)動(dòng)操—踝泵運(yùn)動(dòng)和腳丫操，指導(dǎo)患者鍛煉。

（7）心理護(hù)理：積極心理護(hù)理干預(yù)能夠減輕強(qiáng)直性脊柱炎患者焦慮抑郁狀況，改善睡眠質(zhì)量和護(hù)理滿意度[7].患者焦慮自評(píng)量表(SAS)為 65 分，屬于中度焦慮。予以認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)、行為干預(yù)后患者SAS評(píng)分52.5分，焦慮狀態(tài)減輕。

2.2 第二階段（術(shù)后 0-7d）

（1）體位訓(xùn)練：術(shù)后1天內(nèi)平臥，將頭墊高至患者舒適為止，兩腿間置梯形枕，患肢外展 15-30度中立位制動(dòng)，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋造成假體脫位，術(shù)后 1天后半臥位，床頭不高于 90 度，向健側(cè)翻身時(shí)，為避免患側(cè)假體脫位[8]，用梯形枕維持外展位，向健側(cè)翻身，每2小時(shí)變換體位。

（2）鎮(zhèn)痛：鄭琪等[9]采用以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式干預(yù)滿意度明顯高于干預(yù)前，干預(yù)效果較好?？剖医梃b此種模式，采用按時(shí)和超前鎮(zhèn)痛理念，分時(shí)段、多模式鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分≤3分。

（3）功能鍛煉：依照“個(gè)性化量化訓(xùn)練表”，動(dòng)態(tài)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度與時(shí)間。

（4）關(guān)注患者睡眠與焦慮，提高患者自信及依從性。

（5）按要求使用抗纖溶藥與抗凝血藥：圍術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]?？鼓幬镱A(yù)防VTE時(shí)間最少10～14 d，并建議延長(zhǎng)至35 d[11]。本例患者切皮前10分鐘靜脈輸入氨甲環(huán)酸，術(shù)中局部使用，未安置引流管。術(shù)后6小時(shí)再次靜脈輸入。術(shù)后12小時(shí)予以依諾肝素鈉4000u皮下注射，每天一次。定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和凝血分析，評(píng)估和發(fā)現(xiàn)患者出血反應(yīng)。

（6）營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持可以縮短患者住院時(shí)間，改善患者的臨床結(jié)局[12].術(shù)后予以口服生血寶合劑，繼續(xù)與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，合理搭配膳食。

2.3 第三階段（出院指導(dǎo)）

（1）此階段做好訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)可由伸直狀態(tài)逐漸過(guò)渡到正常[13]。繼續(xù)指導(dǎo)按照該患者的“個(gè)性化量化訓(xùn)練表”鍛煉。（2）發(fā)放出院健康資料，出院前抽查患者掌握程度。（3）微信平臺(tái)隨訪可提高遵醫(yī)行為和髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，改善睡眠質(zhì)量及心理狀況，提高患者生活質(zhì)量[14]。采用微信視頻功能進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。（4）告知復(fù)診的時(shí)間和地點(diǎn)，充分保證復(fù)診正確率。（5）完成出院準(zhǔn)備度的評(píng)估。（6）強(qiáng)化用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)出院后的規(guī)范抗凝，教會(huì)患者及家屬觀察出血征象和靜脈血栓栓塞癥相關(guān)癥狀。

3 小 結(jié)

該例患者從確診到實(shí)施治療的時(shí)間拖延過(guò)久，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直和畸形，長(zhǎng)期積累的失眠和心理抑郁問(wèn)題也根深蒂固，患者的活動(dòng)量極少和肢端血供不良，給術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)防范也帶來(lái)重重關(guān)卡，需警惕下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的致死性并發(fā)癥—肺栓塞、廢用性綜合征、皮膚壓瘡等，還需做好睡眠監(jiān)測(cè)、疼痛管理和心理護(hù)理。護(hù)理評(píng)估應(yīng)該貫穿整個(gè)護(hù)理實(shí)施過(guò)程，及時(shí)查找原因并逐步排除不良因素，將患者看作一個(gè)集身心健康和正常的社會(huì)適應(yīng)力的整體，才能正確有效地實(shí)施綜合性護(hù)理。