王 純綜述,陳東風(fēng)審校

Fitz-Hugh-Curtis綜合征(FHCS)是以肝臟包膜前部與臟層腹膜粘連為特征的肝周?chē)?主要涉及肝包膜而無(wú)明顯肝實(shí)質(zhì)損害。本綜合征最早發(fā)現(xiàn)于20世紀(jì)20年代,當(dāng)時(shí)稱作“肋下綜合征”。1930年,Curtis和Fitz-Hugh先后報(bào)道了女性淋球菌感染所致的輸卵管炎和肝周?chē)?以此命名為“Fitz-Hugh-Curtis綜合征”,其核心臨床表現(xiàn)為女性盆腔炎伴有右季肋區(qū)及右上腹疼痛。20世紀(jì)80年代后,臨床工作者運(yùn)用PCR法檢測(cè)到該病致病微生物多是沙眼衣原體,認(rèn)為沙眼衣原體是FHCS的主要病因。1970年Kimball和Knee[1]報(bào)道了第一例男性淋病的FHCS患者,引起了醫(yī)學(xué)界同仁對(duì)FHCS的重新認(rèn)識(shí),此后男性FHCS病例報(bào)道顯著增加[2]。與此同時(shí),上世紀(jì)陸續(xù)出現(xiàn)一些關(guān)于其他疾病伴發(fā)FHCS綜合征的報(bào)道,目前有文獻(xiàn)認(rèn)為FHCS有狹義和廣義之分[3]。狹義FHCS指女性繼發(fā)于盆腔炎的肝周?chē)?廣義FHCS指各種原因引起的以肝包膜炎為特征的一種綜合征。雖然發(fā)現(xiàn)該綜合征至今已有近100年,但是我國(guó)文獻(xiàn)資料中有關(guān)該綜合征的記載罕見(jiàn),國(guó)外文獻(xiàn)也主要以個(gè)案或少量病例報(bào)道多見(jiàn)。這可能系此綜合征為少見(jiàn)病,癥狀不特異,腹腔鏡有創(chuàng)診斷方法患者難以接受,導(dǎo)致易漏診與誤診。本文就廣義FHCS的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特征、并發(fā)癥、診斷及治療的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述,希望借此引起臨床工作者的重視與關(guān)注。

1 發(fā)病率

狹義FHCS主要是女性盆腔炎導(dǎo)致的肝周?chē)?所以其發(fā)病率高低主要是在盆腔炎患者中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。有文獻(xiàn)對(duì)32位確診盆腔炎的患者中進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查,發(fā)現(xiàn)50%的患者有肝包膜增厚及強(qiáng)化,但僅有三分之一患者有右上腹痛癥狀。這雖然是針對(duì)狹義FHCS的研究,但從一個(gè)側(cè)面表明廣義FHCS的亞臨床患者人數(shù)并不少。迄今為止廣義FHCS發(fā)病率暫無(wú)報(bào)道。

2 病因與機(jī)制

1930年Curtis和Fitz-Hugh先后報(bào)道了由淋球菌感染所致的輸卵管炎和肝周?chē)?以此命名為“Fitz-Hugh-Curtis綜合征”。淋病奈瑟菌被認(rèn)為是本病的致病菌。隨著聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)等實(shí)驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步,20世紀(jì)80年代后醫(yī)生從該綜合征患者的子宮頸管、肝臟被膜表面等檢測(cè)到的多數(shù)是沙眼衣原體,因此認(rèn)為沙眼衣原體是狹義FHCS的主要病因,占84-86%[4,5]。其發(fā)病機(jī)制為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染致女性盆腔炎,感染由盆腔延右結(jié)腸旁溝向上蔓延至腹腔在臥位時(shí)最低點(diǎn)即肝腎隱窩,繼而引發(fā)肝周?chē)住?970年Kimball首次報(bào)道了男性FHCS患者,隨后又有一些關(guān)于其他疾病引發(fā)FHCS的報(bào)道,其中炎癥性疾病中包括胰腺炎、盆腔炎、膽囊炎、膽石癥、闌尾炎、尿路感染、尿路結(jié)石和彌漫性腹膜炎、結(jié)核性盆腔炎等[6],多種病原微生物可導(dǎo)致此病[7,8]。還有抗病毒藥物[9]、血管源性疾病、自身免疫性疾病[10-13]、獲得性免疫缺陷綜合征[14]以及自發(fā)性膀胱破裂[15]均可引起的FHCS。關(guān)于發(fā)病機(jī)制,狹義FHCS發(fā)病機(jī)制研究較成熟,可以是行宮腔內(nèi)操作導(dǎo)致的宮頸炎上行感染;也可自右旁結(jié)腸間隙經(jīng)腹膜上行,后經(jīng)腹膜淋巴回流而感染,另外,亦可通過(guò)血行途徑發(fā)病[16]。廣義FHCS的發(fā)病機(jī)制不清,可能是原發(fā)感染灶的病原體通過(guò)血液或者淋巴途徑感染肝包膜,也可為鄰近臟器感染蔓延播散至肝包膜,或?qū)Σ≡⑸锏倪^(guò)度免疫[17],也可發(fā)生在血管阻塞或自身免疫性疾病中,甚至可在機(jī)體免疫力低下時(shí)出現(xiàn)原發(fā)的肝包膜炎。Gatt和Jantet將腎臟周?chē)?、脾臟周?chē)滓暈镕HCS的一種特殊表現(xiàn)形式[18],其機(jī)制更不明確。

3 病理分期

FHCS可分為急性期和慢性期,急性期時(shí)炎癥輕者表現(xiàn)為肝包膜充血、水腫、點(diǎn)狀出血及少量纖維素性滲出,炎癥重者肝臟表面有膿性滲出,膈下有炎性積液。慢性期除有急性期的表現(xiàn)外,早期可有局部或廣泛的肝包膜纖維化,玻璃樣變,在肝包膜與腹膜間形成松軟粘連,晚期可見(jiàn)大量白色柱狀粘連帶,出現(xiàn)“琴弦征”[19-21],多數(shù)粘連存在于肝右葉,少數(shù)患者雙側(cè)均有粘連,極少數(shù)患者僅有肝左葉與腹壁有粘連[22]。按粘連嚴(yán)重程度分為以下三級(jí)：一級(jí)粘連由疏松易碎的小粘連組成,在腹腔鏡下容易用二氧化碳吹入或器械將其分離[23,24],二級(jí)粘連為白色纖維斑塊,且在橫膈膜和肝表面有小出血點(diǎn)[25],三級(jí)粘連是致密纖維化和血管粘連,已形成“懸吊肝”[26]。狹義FHCS患者除發(fā)生上述病理變化外,輸卵管、卵巢表面可有漿液性或纖維素性滲出,雙側(cè)髂窩及道格拉斯窩也有炎性滲出物積聚。廣義FHCS患者可由于原發(fā)疾病不同而伴有其他病理變化,如肝硬化伴發(fā)的FHCS患者可有肝臟纖維化假小葉形成等特征性病理表現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸與腹壁的粘連與肝周?chē)自诎l(fā)病部位上接近且有相同的病理改變,結(jié)合Gatt等將腎臟周?chē)?、脾臟周?chē)滓暈镕HCS的一種特殊表現(xiàn)形式,作者認(rèn)為有理由將此類(lèi)患者升結(jié)腸與腹壁粘連、腎臟周?chē)住⑵⑴K周?chē)拙暈閺V義FHCS的一種特殊形式。

4 臨床表現(xiàn)

FHCS核心表現(xiàn)為右上腹與右季肋區(qū)疼痛,急性期患者有突發(fā)銳利右上腹與右季肋區(qū)疼痛,一般以右季肋區(qū)疼痛明顯,可放射至右肩胛部。深呼吸或體位改變可致疼痛加重。慢性期患者表現(xiàn)為持續(xù)的右上腹或右季肋區(qū)鈍痛,或僅有輕微腹部隱痛。此外,狹義FHCS患者有不同程度的下腹墜痛、白帶量多變黃有腥味、月經(jīng)不調(diào)等盆腔炎表現(xiàn)。廣義FHCS患者由于其原發(fā)疾病的不同還會(huì)伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn),如肝硬化伴發(fā)者可有乏力、腹脹、脾大、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等臨床表現(xiàn),SLE伴發(fā)者可有蝶形紅斑、光過(guò)敏、口腔潰瘍等表現(xiàn)。少數(shù)患者以右胸痛[27]為主要表現(xiàn),還有腎臟、脾臟周?chē)椎忍厥忸?lèi)型患者以腰部疼痛和左季肋區(qū)疼痛[18]為主要表現(xiàn),臨床上容易忽視而漏診誤診。

5 診斷及鑒別診斷

5.1 診斷 明確的診斷基于臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查。癥狀上將FHCS分為急性期和慢性期,急性期主要表現(xiàn)為突發(fā)銳利右上腹及季肋區(qū)痛伴肌緊張,以膽囊區(qū)疼痛明顯,可放射至右肩胛部。疼痛的性質(zhì)類(lèi)似于胸膜炎,深呼吸或改變體位時(shí)加重。當(dāng)伴發(fā)胸膜炎時(shí)以右胸痛為主訴,伴有腎周?chē)?、脾臟周?chē)渍邉t以腰痛、左上腹痛為主訴。慢性者則表現(xiàn)為持續(xù)的右上腹鈍痛或僅有上腹痛或輕微下腹痛,甚至無(wú)癥狀,亦可僅表現(xiàn)為機(jī)械性腸梗阻。也可有噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱及原發(fā)疾病癥狀等伴隨癥狀。典型體征為右上腹輕壓痛和叩擊痛,可有Murphy征(+),少數(shù)患者有彌漫性腹膜炎的體征,可有腹水,移動(dòng)性濁音可為陽(yáng)性,當(dāng)有腎、脾周?chē)讜r(shí)可有單、雙側(cè)腎區(qū)叩痛和左上腹壓痛、叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)增多;ESR升高,CRP陽(yáng)性,大多患者肝功能正常,合并盆腔炎的女性患者PCR法檢測(cè)宮頸分泌物及免疫熒光方法檢測(cè)血清抗體(沙眼衣原體 IgG和 IgA)等,80%以上患者出現(xiàn)沙眼衣原體陽(yáng)性,且75%左右能檢測(cè)到衣原體抗原。

過(guò)去針對(duì)FHCS確診需要使用腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)的方法證實(shí)腹壁與肝包膜的特征性粘連,但臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),FHCS多數(shù)可通過(guò)口服或靜脈應(yīng)用抗生素完全治愈,所以其最佳診斷方法應(yīng)選擇無(wú)創(chuàng)方法。隨著影像技術(shù)的發(fā)展,從上世紀(jì)90年代有關(guān)本病的 CT、MRI診斷開(kāi)始陸續(xù)報(bào)道[28-32],現(xiàn)已成為國(guó)際提倡的診斷方法。腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)是：急性期肝表面呈濕潤(rùn)狀,有點(diǎn)狀出血和灰白色斑點(diǎn)纖維蛋白沉著,狀似濕潤(rùn)平面上撒了鹽,多數(shù)能見(jiàn)到淡黃色腹水;慢性期在肝表面和前腹壁以及膈肌之間,可見(jiàn)琴弦樣纖維粘連。腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)肝包膜與腹壁的琴弦樣粘連可作為診斷FHCS的特征性指標(biāo),但有報(bào)道指出同樣的琴弦樣粘連也可見(jiàn)于其他疾病,如地中海熱、橫膈膜的子宮內(nèi)膜異位癥。由于婦科炎癥引起FHCS的女性患者能看到急性期輸卵管充血及水腫,慢性期輸卵管、卵巢周?chē)永w維粘連。

目前最主要的檢查手段是腹部CT,CT平掃顯示肝包膜有不同程度增厚,可呈較均勻或不均勻增厚,可有包膜下廣泛或局限性積液,膈下積液是最常見(jiàn)的與該綜合征相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn),部分患者CT影響上可見(jiàn)“琴弦征”[33]。也可同時(shí)發(fā)現(xiàn)與FHCS有關(guān)的盆腔炎,盆腔內(nèi)見(jiàn)片狀不均勻性強(qiáng)化影,可伴有積液。MSCT動(dòng)脈期可以更好地顯示肝包膜呈不同程度的增厚、強(qiáng)化,以及局部肝實(shí)質(zhì)受累時(shí)表現(xiàn)為斑片狀或類(lèi)三角形強(qiáng)化[34]。膈下和肝周可見(jiàn)積液,膽囊壁可有增厚[36]。有時(shí)也可見(jiàn)脾臟、腎前及腎周筋膜的增厚與強(qiáng)化[25]。有盆腔炎者可見(jiàn)液體和脂肪信號(hào)影從盆腔沿右結(jié)腸旁溝向右上腹蔓延的征象。有關(guān)FHCS的MRI文獻(xiàn)報(bào)道很少,根據(jù)本病的病理基礎(chǔ) MRI表現(xiàn)應(yīng)與CT相近,T1WI增厚的肝包膜呈等信號(hào),T2WI呈稍高信號(hào),肝包膜下積液和受累的肝實(shí)質(zhì)T2WI呈高信號(hào),增強(qiáng)后動(dòng)脈期可見(jiàn)線、寬帶狀增厚的肝包膜和斑片狀或楔狀受累肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化[37]。文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)CT和MRI可同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔炎癥的改變、脾包膜增厚、膽囊壁動(dòng)脈期強(qiáng)化等征象,對(duì)本病的診斷幫助較大[3,36,37]。

胸腹部X線檢查主要用于排除其他診斷,比如無(wú)膈下游離氣體可排除空腔臟器穿孔可能,無(wú)肺部陰影可排除肺炎。腹部B超可排除最常見(jiàn)的右上腹痛疾病急性膽囊炎、膽結(jié)石診斷,并可發(fā)現(xiàn)“琴弦征”,更常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)是右腎前和肝周?chē)顾Ｅ枨籅超有助于排查卵巢囊腫和盆腔炎癥。

在臨床上發(fā)現(xiàn)右上腹及右季肋區(qū)疼痛患者,若疼痛放射至右肩,且與呼吸及活動(dòng)有關(guān),進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)血象升高,CT或MRI有肝包膜炎典型表現(xiàn),即可診斷為廣義FHCS。若為女性患者同時(shí)存在盆腔炎即可診斷為狹義FHCS。

5.2 鑒別診斷 應(yīng)與膽囊炎、膽囊結(jié)石、胸膜炎、急性胃竇炎、膈下膿腫等引起右上腹痛的疾病相鑒別。少數(shù)FHCS患者以右側(cè)胸部疼痛為主要表現(xiàn),應(yīng)與肺栓塞、心肌梗死、氣胸等易引發(fā)胸痛的疾病相鑒別[27]。腎臟周?chē)谆颊邞?yīng)與腎結(jié)石、腎盂腎炎、腰肌勞損等引起腰痛的疾病鑒別,脾臟周?chē)谆颊邞?yīng)與結(jié)腸脾曲腫瘤、胰腺炎等引起左上腹痛的疾病鑒別。

5.2.1 膽囊炎、膽囊結(jié)石 癥狀有時(shí)與 FHCS極相似,臨床上易混淆。超聲是很好的鑒別方法,膽囊炎時(shí)超聲下可見(jiàn)膽囊壁毛糙,膽囊結(jié)石有強(qiáng)回聲和聲影。FHCS可于肝臟頂部有一些小的無(wú)血管腹膜塊狀影,無(wú)論是超聲醫(yī)師還是臨床醫(yī)師都要引起足夠重視,以免誤診或漏診。

5.2.2 胸膜炎 急性期的FHCS患者經(jīng)常主訴突發(fā)右上腹劇痛,疼痛性質(zhì)是銳痛、牽扯腹膜,以右側(cè)較低肋骨邊緣處最疼痛,易與胸肋膜炎相混淆。胸膜炎時(shí)可有咳嗽、胸痛、胸悶、氣急等表現(xiàn),胸片多見(jiàn)胸腔積液,但FHCS一般無(wú)上述表現(xiàn),CT等影像學(xué)檢查可明確診斷。

5.2.3 急性胃炎 一般起病較急,在進(jìn)食污染食物或刺激性食物后數(shù)小時(shí)至24小時(shí)發(fā)病,表現(xiàn)為中上腹不適、疼痛,厭食、惡心、嘔吐,因常伴有腸炎而又腹瀉等癥狀,體格檢查有上腹部或臍周壓痛,腸鳴音亢進(jìn)。

5.2.4 膈下膿腫 腹膜炎或腹部手術(shù)后,病情曾一度好轉(zhuǎn),數(shù)日后出現(xiàn)弛張熱,伴寒戰(zhàn),患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛,伴肩部放射痛及呃逆,局部有壓痛和叩擊痛,肋間皮膚水腫。X線患側(cè)膈肌抬高,活動(dòng)受限,B超下可見(jiàn)液性回聲和膿腔。

6 并發(fā)癥

6.1 泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥 伴有盆腔炎的女性患者由于長(zhǎng)期沙眼衣原體感染可導(dǎo)致輸卵管結(jié)構(gòu)與功能破壞及盆腔微環(huán)境改變,造成異位妊娠與不孕。對(duì)于男性患者而言,可發(fā)生慢性附睪炎。大量文獻(xiàn)資料顯示,FHCS患者經(jīng)有效治療后,臨床癥狀可明顯改善,但術(shù)后患者再妊娠情況尚未見(jiàn)報(bào)道。

6.2 腸道并發(fā)癥 FHCS治療不及時(shí)或慢性化可發(fā)生肝臟與膈肌間粘連,甚至出現(xiàn)腸管與腸系膜、大網(wǎng)膜之間的粘連,此時(shí)升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲嵌入甚至固定于肝臟與膈肌之間,發(fā)生基拉迪蒂綜合征(Chilaiditi syndrome)[38]。同理,由于有廣泛的粘連形成,它也是小腸及結(jié)腸粘連性腸梗阻的少見(jiàn)病因。

7 治療

7.1 病因治療 對(duì)于感染性疾病所致的FHCS,可予以抗生素治療。狹義FHCS主要針對(duì)沙眼衣原體抗感染,臨床發(fā)現(xiàn)此類(lèi)感染多為合并厭氧菌的混合感染,臨床上常用的藥物為四環(huán)素、鹽酸多西環(huán)素、紅霉素、阿奇霉素以及磺酸甲基異噁唑等聯(lián)合奧硝唑治療;廣義FHCS致病菌主要為大腸埃希菌等革蘭陰性菌,也可有革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌感染,因此選擇莫西沙星等四代喹諾酮類(lèi)廣譜抗生素效果良好。一般療程為2周,可根據(jù)病情適當(dāng)選用靜脈或口服給藥途徑。在用藥前應(yīng)采集病原學(xué)標(biāo)進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏,以便于在經(jīng)驗(yàn)性用藥效果不佳時(shí)及時(shí)調(diào)整用藥。對(duì)于非感染性疾病所致FHCS,應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療,如藥物誘發(fā)者停藥,自身免疫性疾病采用激素或免疫抑制劑等治療。

7.2 對(duì)癥治療 對(duì)于疼痛劇烈的患者可給予NSAIDS類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。

7.3 腹腔鏡治療 經(jīng)正規(guī)保守治療后患者右上腹痛不能有效緩解,CT下粘連較重或盆腹腔包裹性積液無(wú)法吸收情況下,推薦使用腹腔鏡治療?？尚懈骨荤R下粘連松解術(shù),盆腹腔膿腔引流術(shù),并注意術(shù)后應(yīng)用有效抗生素治療。

7.4 中醫(yī)中藥治療 通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段確診FHCS后,可據(jù)其表現(xiàn)的主要癥候分為不同類(lèi)型,運(yùn)用中醫(yī)辨證施治的基本原則進(jìn)行治療,同時(shí)配合抗生素,可產(chǎn)生滿意療效[39]。