楊曉玲,張素梅

國內以病毒性肝炎和酒精中毒導致的肝硬化為多見,早期因肝臟代償功能較強,臨床可無明顯的癥狀,而失代償期肝硬化患者臨床癥狀多樣,并發(fā)癥多,常伴難治性腹水、持續(xù)性黃疸和營養(yǎng)障礙[1]。據報道,肝硬化患者普遍存在營養(yǎng)不良情況,其中代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達20%,而失代償期肝硬化患者高達60.0% ～100.0%[2]。以往報道顯示營養(yǎng)不良是影響失代償期肝硬化患者臨床結局的關鍵因素,與腹水、靜脈曲張破裂出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥密切相關,會加重肝功能損害,降低生存率[3]。早期準確地診斷失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良的程度、類型,及時制訂科學的營養(yǎng)支持方案,有利于改善患者預后。目前,國內外常用于營養(yǎng)評估的方法包括主觀全面評定法(subjective global assessment,SGA)、簡易營養(yǎng)評價法(mini nutritional assessment,MNA)、營養(yǎng)風險篩查 2002(nutritional risk screen 2002,NRS2002)等,其中SGA已被廣泛用于判斷肝臟疾病患者營養(yǎng)狀況,但有報道認為其評估肝病患者營養(yǎng)的敏感性較胃腸道疾病患者低。MNA被廣泛用于評估老年人營養(yǎng)狀況,尤其適用于社區(qū)人群和住院患者,而NRS2002已被歐洲腸內腸外營養(yǎng)協會推薦用于住院患者營養(yǎng)不良風險的評估[4]。本研究采用SGA、MNA和NRS2002法評估了98例失代償期肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài),現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2018年1月我院收治的失代償期肝硬化患者98例,男60例,女38例;年齡18～75歲,平均年齡為(58.8±12.6)歲。診斷參照有關標準[5,6],存在脾腫大、腹水、食道胃底曲張靜脈。排除標準：(1)無法站立不能獲取其身高、體質量等人體測量學指標;(2)伴有嚴重的心腦血管、腎、肺、泌尿、呼吸和神經系統(tǒng)疾病;(3)嚴重的肝性腦病、門靜脈血栓形成、甲狀腺功能異常、糖尿病;(4)合并肝癌及其他惡性腫瘤;(5)伴嚴重的應激反應,如創(chuàng)傷、嚴重感染、高熱等;(6)艾滋病;(7)病情危重,難以接受營養(yǎng)評估?；颊吆炇鹬橥鈺?本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 營養(yǎng)評估方法 1),SGA法：參照SGA法評價表[7],從八個方面進行評估,包括飲食改變、近期(2周)體質量下降程度、消化道癥狀(主要包括腹瀉、惡心、嘔吐等,持續(xù)時間≥2周)、生理功能狀態(tài)、所患疾病及其營養(yǎng)需求改變、體液平衡情況(水腫和腹水的有無及嚴重程度)、肌肉消耗和皮脂消耗程度等,分為三個等級,即營養(yǎng)良好(A級)、輕中度營養(yǎng)不良(B級)、重度營養(yǎng)不良(C級)。評估標準：在以上8項中,經評價后≥5項為B級,則判定為輕-中度營養(yǎng)不良,≥5項為C級則為重度營養(yǎng)不良,其余均為營養(yǎng)良好;(2)MNA法：參照MNA量表[8],從四個方面進行評估,包括人體測量(體質指數、近3個月體質量減少情況、小腿圍、上臂圍)、整體評定(心理、生活類型、用藥情況、醫(yī)療與疾病情況)、膳食評估(每天攝食量和攝食行為模式、食欲)、主觀評價(自身和他人對其營養(yǎng)和健康狀況的評估),各項評分之和為MNA總分。分為三個等級,即營養(yǎng)良好(A級,MNA＞24.0分)、輕中度營養(yǎng)不良(B級,MNA≥17.0分,且≤23.5分)、重度營養(yǎng)不良(C級,MNA＜17.0分);(3)NRS2002法：參照NRS2002量表[9],從三個方面進行評估,包括入院時營養(yǎng)受損狀況(0～3分)、原發(fā)疾病嚴重程度(0～3分)、年齡≥70歲加1分,各項評分之和為NRS2002總分(0～7分),營養(yǎng)良好(A級,NRS 2002=0分)、輕中度營養(yǎng)不良(B級,NRS 2002=1～2分)、重度營養(yǎng)不良(C級,NRS 2002≥3分)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數據,計數資料以百分率(%)表示,組間行x2檢驗,計量資料以(±s)表示,組間行t檢驗;采用Kappa一致性檢驗評估SGA、MNA和NRS2002對患者營養(yǎng)不良評價的一致性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 在98例失代償期肝硬化患者中,Child B級78例(79.6%),C級20例(20.4%);肝硬化病因包括乙型肝炎肝硬化41例(41.8%),丙型肝炎肝硬化4例(4.1%),酒精性肝硬化12例(12.2%),原發(fā)性膽汁性肝硬化11例(11.2%),隱源性肝硬化19例(19.4%),乙型肝炎合并酒精性肝硬化7例(7.1%),自身免疫性肝炎肝硬化4例(4.1%);終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分＜14分47例(48.0%),≥14分51例(52.0%)。

2.2 SGA、MNA和NRS2002對失代償期肝硬化患者營養(yǎng)評估情況 采用SGA法判定患者營養(yǎng)良好66例(67.3%),輕中度營養(yǎng)不良30例(30.6%),重度營養(yǎng)不良2例(2.0%);采用MNA法判定患者營養(yǎng)良好32例(32.7%),輕中度營養(yǎng)不良36例(36.7%),重度營養(yǎng)不良 30例(30.6%);采用NRS2002法判定患者營養(yǎng)良好58例(59.2%),輕中度營養(yǎng)不良25例(25.5%),重度營養(yǎng)不良15例(15.3%)。SGA法判定患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于MNA法(x2=23.592,P=0.000),MNA法判定患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于NRS2002法(x2=13.889,P=0.000)。將SGA法評定結果與MNA法評定結果進行對比,發(fā)現兩者一致性檢驗的Kappa值為0.344,差異顯著(P＜0.05);將SGA法評定結果與NRS2002法評定結果進行對比,發(fā)現兩者一致性檢驗的Kappa值為0.476,也存在顯著性差異(P＜0.05);將MNA法評定結果與NRS2002法評定結果進行對比,發(fā)現兩者一致性檢驗的 Kappa值為0.463,差異顯著(P＜0.05)。當Kappa值＜0.4 時,提示兩種方法評價的差異具有顯著性;當Kappa值＞0.4且＜0.7時,提示兩種方法評價的結果存在顯著性差異。

3 討論

據國內報道,約80.0% ～95.0%肝硬化患者出現營養(yǎng)不良情況,多表現為肌肉組織和脂肪貯存量減少,主要與攝入減少、代謝異常、醫(yī)源性因素、藥物應用、微量元素吸收障礙等有關[10]。一旦肝硬化,尤其是失代償期肝硬化,患者出現營養(yǎng)不良,會誘發(fā)消化道出血、腹水等并發(fā)癥,導致免疫功能受損、肌肉組織減少、住院時間延長、病死率增加。因此,盡早采取有效措施識別失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良狀態(tài)并加以積極的干預,能有效預防并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間,降低病死率,改善患者預后。

目前,臨床評估失代償期肝硬化患者疾病嚴重程度的方法是終末期肝病模型、Child分級,但其評分系統(tǒng)中均未納入營養(yǎng)狀態(tài),忽視了營養(yǎng)不良對其發(fā)病率和病死率的影響。因患者鈉水潴留等因素的影響,再加上慢性肝病干擾了蛋白合成,導致體質量和血漿蛋白等臨床常用營養(yǎng)參數評估的準確性下降。近年來,國外報道顯示應用 SGA、MNA和NRS2002評估人體營養(yǎng)狀況,在住院患者營養(yǎng)風險篩查中具有重要的價值[11]。

SGA屬一種無創(chuàng)、快速簡捷的患者營養(yǎng)狀況評價方法,最初用于住院患者術后營養(yǎng)狀況的評估,近年來被應用于消化道腫瘤和晚期肝病患者肝移植前危險程度的評估。SGA操作簡易,重復性強,無需任何生化分析,護士與醫(yī)生評價的吻合度較高。但其側重評估營養(yǎng)物質攝入和身體組成,而內在蛋白質水平則未考慮在內,與傳統(tǒng)指標,如體質指數、上臂肌圍等的相關性較低,在一定程度上依賴評價者對相關指標的主觀判斷,因而應用SGA評價的準確性稍差。MNA被廣泛用于營養(yǎng)狀況分級的評估,有報道顯示其可作為營養(yǎng)干預的有效衡量指標,其靈敏度高達96.0%,特異度為 98.0%,準確度為97.0%[12]。NRS2002法已被歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會推薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具。據報道,國內肝硬化患者營養(yǎng)風險篩查中也常采用NRS2002法[13]。

本研究結果顯示,SGA法和NRS2002法判定失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為32.7%和40.8%,與有關報道[14]結論相似。用 SGA法和NRS2002法評估肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的波動在32.7%～52.0%之間[15,16],與本文結論類似。我們認為,各文獻報道的失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率不同,可能與樣本量大小、病情嚴重程度、評估方法不同等因素有關。采用SGA法判定的營養(yǎng)不良與臨床和手術患者病死率升高有關,但不能預測12個月內重大并發(fā)癥、死亡或需肝移植患者的發(fā)生[17]。另有研究顯示SGA法在肝硬化患者中因側重于慢性或已存在的營養(yǎng)不良,故而其靈敏度不高。MNA法評價的特異性和敏感性均較高,簡便易行,可在10 min內完成,無明顯創(chuàng)傷性檢查,能有效區(qū)分肝癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)。NRS2002法能前瞻性動態(tài)預測營養(yǎng)不良的風險,簡便易行,可在3 min內迅速完成評估,無創(chuàng)傷,患者接受程度較好[18]。本研究發(fā)現MNA法判定失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于NRS2002法和SGA法,分析其原因,可能存在以下兩個方面：(1)MNA評分項目中關于主觀評價(自身對營養(yǎng)和健康狀況的評估)、膳食情況(餐次、液體攝入量、食物攝入量改變、蛋白質食物、自主進食狀況)所占分值相對較多,應用于失代償期肝硬化住院患者中存在一定的特殊性(如肝功能減退致進食量減少,因多種并發(fā)癥而不合理限制水、蛋白質攝入,部分患者病程長、住院次數多,導致自我評價低,存在假陽性結果;(2)MNA主要針對老年人設計的,可能并不適用于本研究的肝硬化患者,再加上本研究樣本量較小,導致結果存在一定的偏倚。

本研究結果顯示,SGA法、MNA法和NRS2002法評估患者營養(yǎng)不良有一定的偏差,與有關報道結論相似[19]。但也有報道通過研究SGA法、MNA法和NRS2002法評價肝硬化患者營養(yǎng)不良的一致性,發(fā)現三種營養(yǎng)評估法吻合程度也存在一定的不一致現象,MNA法與 NRS2002法評估的 Kappa值=0.501;SGA法與NRS2002法評估的Kappa值=0.477;SGA法與MNA法評估的Kappa值=0.381,與本文研究結論有一定的差異,可能與本文樣本量、病情嚴重程度等因素有關[20]。我們認為,SGA法、MNA法和NRS2002法均可用于失代償期肝硬化患者營養(yǎng)評估,但因患者臥床時無法獲得體質量,或腹水、水腫等會影響體質量的準確性,或患者意識不清無法回答評估者問題的情況下,應用NRS2002法評估可能受限。