孫群周，高向鳥，李鳳春，孟慶陽

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula,TEF)是由多種原因?qū)е職夤芎蟊趽p傷形成瘺管，造成氣管與食管相通，可引起嚴(yán)重肺部感染，甚至危及生命[1]。氣管切開是針對需要長期機(jī)械通氣和呼吸功能障礙性疾病的首選治療方法[2]。頸髓損傷引起高位截癱，導(dǎo)致呼吸功能障礙，長期機(jī)械通氣并發(fā)氣管食管瘺嚴(yán)重影響著頸髓損傷患者的預(yù)后。痰液、食物殘渣的刺激，特別是氣管切開后期并發(fā)的肺部感染、長期營養(yǎng)不良更是加重了瘺口愈合的難度。作者結(jié)合病例，對頸髓損傷患者氣管切開、機(jī)械通氣并發(fā)氣管食管瘺的病因進(jìn)行分析和探討，總結(jié)治療經(jīng)驗，以期達(dá)到預(yù)防和治療氣管食管瘺的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選擇2007年5月至2018年3月在河南省洛陽正骨醫(yī)院住院治療的5例患者，男性4例，女性1例，年齡48～73歲；其中頸5節(jié)段損傷3例，頸6節(jié)段損傷2例。TEF發(fā)生于氣管插管后23～41 d，氣管插管帶管時間3～5個月。基礎(chǔ)疾?。?例合并糖尿病，2例合并高血壓。5例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診TEF，5例瘺口均位于氣切套管氣囊壓迫部位，TEF均發(fā)生于氣管后壁膜部。瘺口直徑0.8～1.6 cm，平均1.2 cm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①氣管切開機(jī)械通氣患者進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，氣管套管中發(fā)現(xiàn)食物殘渣，氣管內(nèi)分泌物增多，排除誤吸，伴有腹脹，留置胃管和(或)口腔內(nèi)有大量、持續(xù)的氣體溢出，胃腸減壓引流大量氣體；②呼吸機(jī)報警(氣囊壓力正常)，檢測呼吸機(jī)參數(shù)，呼出潮氣量明顯低于吸入潮氣量；③經(jīng)纖維支氣管鏡或胃鏡、食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺口；④經(jīng)胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液，經(jīng)氣管內(nèi)吸出藍(lán)色液體，或經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管后壁有藍(lán)色液體滲出。纖維支氣管鏡檢查是診斷氣管食管瘺的首選方法，美蘭試驗是確診的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本組5例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診，瘺口位于氣管套管囊壁所掩蓋部位，檢查時拔出氣管套管2 cm發(fā)現(xiàn)而確診。

1.3 治療方法5例頸髓損傷患者均表現(xiàn)為高位截癱，呈腹式呼吸運動，胸式呼吸運動消失。入院后行頸前路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因拔管困難，行氣管切開術(shù)機(jī)械通氣治療。給予激素、脫水、利尿及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時控制血糖及穩(wěn)定血壓。早期出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，行禁食水、持續(xù)胃腸減壓，定時、間斷經(jīng)胃管注入冰鹽水去甲腎上腺素及止血藥物治療，同時配置靜脈營養(yǎng)液經(jīng)深靜脈輸入。5例患者治療過程中均出現(xiàn)肺部感染，依據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，行抗感染治療。對于痰液較多的患者，間斷行肺灌洗治療。5例患者分別于機(jī)械通氣后23～41 d進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，伴有腹脹，由氣管插管內(nèi)吸出食物殘渣，口服美蘭稀釋液，經(jīng)氣管插管內(nèi)吸出藍(lán)色液體而確診氣管食管瘺。5例患者行空腸造瘺術(shù)，留置內(nèi)徑8 mm T型硅膠管造瘺，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后行管飼飲食。及時檢查血常規(guī)及血生化指標(biāo)，糾正貧血及低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)平衡。4例患者于氣管食管瘺后2～3個月瘺口愈合，1例患者因嚴(yán)重肺部感染于氣管食管瘺后2個月死亡。

2 結(jié)果

本組患者氣切套管氣囊充氣采用最小閉合容量技術(shù)，氣囊壓力控制在20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每4 h氣囊放氣30 min。經(jīng)積極對癥治療(抗感染、肺灌洗、空腸造瘺、管飼飲食)，4例患者于發(fā)生氣管食管瘺后2～3個月瘺口愈合，1例因嚴(yán)重肺部感染于氣管食管瘺2個月后死亡。

3 討論

3.1 病因分析

氣管食管瘺見于機(jī)械通氣治療過程中，源于氣管插管的機(jī)械性損傷[4]。氣管黏膜動脈灌注壓一般為40.8 cmH2O，當(dāng)氣管插管套囊壓力>40.8 cmH2O，可使氣管黏膜發(fā)生缺血性損傷。維持穩(wěn)定的套囊壓力，能有效減少對氣管黏膜的損傷[5]。長時間機(jī)械通氣，氣囊壓力過高、球囊長時間壓迫薄弱的膜部結(jié)構(gòu)，管道重力作用、翻身護(hù)理產(chǎn)生的氣切套管與氣管黏膜的摩擦，易導(dǎo)致氣管膜部穿孔而產(chǎn)生氣管食管瘺。頸髓損傷患者因呼吸功能障礙，機(jī)械通氣時間延長，氣道護(hù)理難度增加，氣道護(hù)理過程易出現(xiàn)：①氣切套管型號不匹配(不穩(wěn)定)；②氣囊壓力過高，檢測囊內(nèi)壓不規(guī)范；③套管氣囊壓迫時間過長、氣切套管更換不及時，囊壁老化、彈性降低；④氣切套管固定不穩(wěn)，增加氣管內(nèi)膜損傷概率；⑤氣道濕化不足，吸痰時負(fù)壓過大，吸痰部位過于集中，造成局部氣管內(nèi)膜損傷。套管活動度大，一般與頸部氣管切口大小、頸部繩子固定松緊及病人活動度有關(guān)。繩子松緊應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及時調(diào)整。改變體位時可以短時間脫掉呼吸機(jī)、T管，減少氣切套管與氣管內(nèi)膜的摩擦。氣管食管瘺的發(fā)生與機(jī)械通氣及營養(yǎng)狀態(tài)低下存在相關(guān)性。關(guān)雨[6]通過對患者發(fā)生氣管食管瘺與氣管切開時間、白蛋白、應(yīng)用呼吸機(jī)時間之間直線回歸分析后認(rèn)為導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣管食管瘺的原因為：氣管切開應(yīng)用氣切套管時間、白蛋白以及應(yīng)用呼吸機(jī)時間，其中最主要因素是氣管切開應(yīng)用氣切套管時間。

頸髓損傷患者發(fā)生氣管食管瘺是多種不利因素共同作用的結(jié)果?；仡櫛窘M5例頸髓損傷患者，表現(xiàn)為四肢癱瘓和呼吸功能障礙，因頸髓水腫、截癱平面上升，自主呼吸功能消失，造成機(jī)械通氣時間延長。頸前路椎管減壓術(shù)后，5例患者中4例氣管切開后持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)治療時間超過3周，后期間斷應(yīng)用呼吸機(jī)治療，1例頸5節(jié)段損傷因病情嚴(yán)重，持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)治療。因不能耐受缺氧，5例患者均產(chǎn)生了呼吸機(jī)依賴，延長了機(jī)械通氣時間和帶管時間。加上氣囊放氣后氣道漏氣患者不能耐受，客觀上造成氣囊放氣時間常達(dá)不到30 min，致使氣管黏膜受壓時間延長，影響了氣管黏膜循環(huán)的改善。截癱患者氣管切開后氣道呈開放狀態(tài)，增加了呼吸道及肺部感染的機(jī)會，同時增加了吸痰的次數(shù)和護(hù)理的難度，翻身時氣切套管及呼吸機(jī)管道移動時產(chǎn)生的摩擦，增加了氣管內(nèi)膜機(jī)械性損傷概率。本組患者傷后2周，由于應(yīng)激性潰瘍及中樞性發(fā)熱，機(jī)體消耗較大，均出現(xiàn)低蛋白血癥，總蛋白水平均低于60 g·L-1。根據(jù)主觀全面營養(yǎng)評估法(subjective global assessment，SGA)，對患者飲食、癥狀、體征及功能檢查等6項指標(biāo)，參照Detsky等[7]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，本組患者均為重度營養(yǎng)不良(≤12分)。加上免疫功能低下、呼吸肌癱瘓、咳痰無力、呼吸道感染等因素，增加了氣管黏膜損傷修復(fù)的難度。

3.2 治療

治療繼發(fā)于長期機(jī)械通氣引起的氣管食管瘺，目前多采用保守治療。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，積極治療肺部感染，減少食管反流，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，加強(qiáng)飲食護(hù)理和呼吸道管理，積極控制氣囊壓力，調(diào)整氣囊位置或建立人工氣道等綜合治療，促進(jìn)瘺口愈合[8]。對于頸髓損傷患者合并氣管食管瘺，病情對全身多個系統(tǒng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的不利影響，其中對神經(jīng)、呼吸和消化系統(tǒng)影響最大。長期機(jī)械性通氣所引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，氣管切開后所面臨的院內(nèi)感染概率明顯增加，咳痰無力、痰液堵塞造成的肺不張加重了肺部感染，胃腸功能減弱加重了營養(yǎng)不良。

積極縮短機(jī)械通氣時間。頸前路椎管減壓采用椎體次全切，考慮到脊髓水腫平面可能上升，盡可能擴(kuò)大減壓范圍，擴(kuò)大椎管容積，減輕頸髓受壓。選擇合適的通氣模式，適時間斷脫機(jī)，鼓勵患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，比如白天脫機(jī)，晚上上機(jī)輔助，患者適應(yīng)后再徹底脫機(jī)。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎會引起機(jī)械通氣時間延長，應(yīng)注意無菌操作，避免其發(fā)生。

選擇合適的進(jìn)食方式，加強(qiáng)腸道營養(yǎng)。相對于呼吸機(jī)時間延長而言，頸髓損傷患者營養(yǎng)不良是導(dǎo)致死亡的主要原因。關(guān)雨[6]認(rèn)為，導(dǎo)致氣管食管瘺患者死亡的因素是營養(yǎng)不良和機(jī)械通氣時間，其中最主要的因素是營養(yǎng)不良。長期禁食，單純依靠靜脈營養(yǎng)，不僅容易發(fā)生營養(yǎng)不良，更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂及微量元素缺乏[9]。氣管食管瘺發(fā)生后，較少有短期內(nèi)愈合的，多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良。選擇合適的進(jìn)食方式，減少食管反流有利于促進(jìn)瘺口的愈合。鼻飼對于解決短期意識障礙患者飲食有一定幫助，但是對于各種危重癥、病情復(fù)雜需要長期禁食水的患者，鼻胃管對咽喉部的刺激造成口腔分泌物增加，以及所引起的機(jī)械性賁門關(guān)閉不全，鼻飼后胃部壓力增高、食管反流等因素，影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。

空腸造瘺優(yōu)于鼻空腸營養(yǎng)。由于胃管影響患者咳嗽、咳痰，以及腸內(nèi)營養(yǎng)時反流過多而鼻胃管減壓效果不佳，發(fā)生肺部感染率高于空腸造瘺。在提高患者營養(yǎng)狀態(tài)方面，空腸造瘺優(yōu)于鼻空腸營養(yǎng)。病人合并頸髓損傷時，胃腸蠕動緩慢，賁門及幽門功能異常，選擇位置較低的空腸造瘺，其管飼營養(yǎng)后反流至食管的食物及消化液會相對較少[10-11]。

本組患者采用腸外營養(yǎng)輔助管飼營養(yǎng)方式治療低蛋白血癥。為減少蛋白質(zhì)及脂肪的消耗，需補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳，腸外營養(yǎng)每天1次，加入高滲糖20 g，復(fù)方氨基酸500 mL，長鏈脂肪乳250 mL，另根據(jù)需要可以酌情每天補(bǔ)充10 g白蛋白及冰凍血漿200～400 mL。管飼飲食每天補(bǔ)充蛋白粉按每kg體質(zhì)量0.9 g或按照使用說明補(bǔ)充。通過加強(qiáng)營養(yǎng)治療，本組患者低蛋白血癥得到糾正，總蛋白水平維持在60 g·L-1以上水平。

預(yù)防和治療肺部感染。預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素治療，早期每3 d取痰液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)結(jié)果應(yīng)用抗生素。對于痰液較多和肺不張患者及時采用肺灌洗治療。定時濕化氣道，霧化吸痰，及時吸出反流至氣管的食物殘渣，預(yù)防吸入性肺炎。

3.3 預(yù)防措施

①使用含有雙氣囊的氣切套管(氣切套管含有兩個氣囊，輪換充氣可以預(yù)防同一部位氣管黏膜較長時間受壓)，改變氣囊壓迫部位；②積極縮短機(jī)械通氣時間，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥；③維持氣切套管穩(wěn)定，減少套管活動，減少氣切套管與氣管內(nèi)膜的摩擦；④加強(qiáng)氣道護(hù)理，定時氣囊放氣，熟練掌握壓力測量表的使用和最小閉合容量技術(shù)，定時監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力，避免氣囊壓力過高；⑤加強(qiáng)營養(yǎng)，空腸造瘺。