高 華，周群英，虞燕鶯

（太倉市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215400）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)繼發(fā)性異位并沒有明確的定義,目前臨床主要是指導(dǎo)管留置期間,尖端異位到腔靜脈以外的位置[1],是PICC留置期間最為常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為1.09%～10%[2],目前,相關(guān)領(lǐng)域研究多探討原發(fā)性異位即置管時導(dǎo)管異位的原因、預(yù)防與復(fù)位措施,而對在門診維護(hù)繼發(fā)性PICC導(dǎo)管異位的關(guān)注較少。為此選擇本院近2年來PICC導(dǎo)管維護(hù)的門診患者中,出現(xiàn)導(dǎo)管異位者21例發(fā)生原因進(jìn)行分析,總結(jié)護(hù)理要點(diǎn),現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對象均為PICC導(dǎo)管維護(hù)的門診患者,其中男性887例,女性886例,年齡最小值為37歲,最大值為78歲,年齡均值為(51.26±4.15)歲,其中左側(cè)上臂管者950例,左側(cè)前臂置管者243例,右側(cè)上臂管者有480例,右側(cè)前臂置管者55例。

1.2 監(jiān)測

1.2.1 PICC導(dǎo)管異位

PICC導(dǎo)管異位是指PICC導(dǎo)管在留置期間脫出≥2 cm或滑入≥2 cm。

1.2.2 計(jì)算公式

單位時間內(nèi)發(fā)生PICC導(dǎo)管異位的患者例數(shù)/單位時間內(nèi)PICC門診維護(hù)患者總次數(shù)*100%。

1.3 監(jiān)測方法

①全面覆蓋所有門診PICC維護(hù)人次；②責(zé)任護(hù)士每次維護(hù)時統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；③質(zhì)控護(hù)士每周檢查；④護(hù)士長每季度匯總分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此次研究涉及數(shù)據(jù)借用SPSS 23.0進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料檢驗(yàn)值用t,表示為平方差,計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn),表示為n、%,檢驗(yàn)結(jié)果以P值表示。

2 結(jié) 果

2018年3月～2019年12月份門診PICC共維護(hù)1773例,異位21例,發(fā)生率為1.2%；其中導(dǎo)管脫出18例,長度2 cm 6例,3 cm 5例,4 cm 2例,5 cm 3例,10 cm 1例,15 cm 1例,發(fā)生率為1%；滑入3例,長度2～3 cm 2例,長度3 cm 1例,發(fā)生率0.1%。9例穿刺部位在右上臂,4例穿刺部位在左上臂。異位中初中以下學(xué)歷14例。對于滑出不超過5CM者在消毒后妥善固定,于滑出5 CM的5例患者請腫瘤科護(hù)士長進(jìn)行會診,根據(jù)插管時間、拍片情況及使用藥物性質(zhì)決定是否繼續(xù)留管。研究中出現(xiàn)滑出10～15 CM的2例患者在征求患者及家屬意見后在消毒后給予拔管,重新置管。

3 討 論

關(guān)于繼發(fā)性PICC導(dǎo)管異位的原因,在學(xué)術(shù)界一直存在爭議。較主流的觀點(diǎn)認(rèn)為,PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位多是由于胸腔壓力急劇變化引起的右心房及上腔靜脈血流動力學(xué)發(fā)生改變引起[3]。而引起胸腔內(nèi)壓力急劇變化的原因,如劇烈咳嗽、便秘、進(jìn)行重負(fù)荷體力勞動等較為常見,因此在置管期間及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位采取有效糾正措施具有重要意義,大多數(shù)導(dǎo)管異位現(xiàn)象都能夠經(jīng)過各種護(hù)理措施方法進(jìn)行調(diào)整。

3.1 導(dǎo)管異位發(fā)生原因

回顧性分析21例繼發(fā)性PICC導(dǎo)管異位患者一般資料,發(fā)現(xiàn)異位的原因包括以下幾點(diǎn):①置管肢體位置:目前PICC置管的肢體位置首選左側(cè)貴要靜脈,從研究發(fā)生導(dǎo)管異位例數(shù)不難發(fā)現(xiàn),置管右側(cè)上肢異位發(fā)生率高。②患者缺乏認(rèn)知、自我維護(hù)意識較差:在置管后維護(hù)期間患者對于相關(guān)知識并不充分掌握,護(hù)理人員需要進(jìn)行健康指導(dǎo)。③護(hù)理人員操作不規(guī)范:在picc維護(hù)時不正確操作可能導(dǎo)致導(dǎo)管滑入或滑出。

3.2 護(hù)理要點(diǎn)

(1)置管:選擇資深PICC置管護(hù)理人員,在B超引導(dǎo)下首選左側(cè)貴靜脈置管；(2)健康教育、提高患者維護(hù)意識:置管后患者可以從事一般活動,告知患者置管后從事一般日?；顒右约凹彝セ顒訒r的相關(guān)注意事項(xiàng),避免咳嗽以及彎腰、過度上舉、外展、旋轉(zhuǎn)等；保持穿刺處皮膚的清潔干燥,如患者出汗較多,注意敷料部位的通風(fēng)和溫度控制。傾聽患者主訴,有無惡心心慌等,如有此癥狀及時處理；(3)規(guī)范picc導(dǎo)管維護(hù)人員操作:護(hù)理人員經(jīng)過專門培訓(xùn)方可參與PICC維護(hù),相對固定維護(hù)人員；專門PICC換藥間,環(huán)境舒適,提供坐位和臥位兩種體位；定期考核picc維護(hù)操作規(guī)程；認(rèn)真觀察及記錄picc導(dǎo)管外露情況；用180度角由外向內(nèi)撕除敷料,避免導(dǎo)管帶出體外；妥善固定,根據(jù)患者情況選擇貼膜及固定裝置；如果導(dǎo)管內(nèi)移,應(yīng)在皮膚消毒后把導(dǎo)管拔至原刻度。如導(dǎo)管脫出,首先確定導(dǎo)管尖端的位置及藥物性質(zhì)等,判斷是否繼續(xù)使用該管,不得再把導(dǎo)管送入體位；(4)每月匯總picc導(dǎo)管異位數(shù),每季度分析探討異位原因,及時整改,定期反饋。

綜上所述,為了減少繼發(fā)性PICC導(dǎo)管異位率,在臨床工作中還需要以規(guī)范操作為標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行自我護(hù)理能力得提高,做好患者PICC日常維護(hù)方面知識宣教。