包宏潔

（欽州市中醫(yī)院，廣西 欽州 530000）

傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下食管靜脈序貫硬化治療+胃底組織膠療法對診治食道靜脈曲張出血有較高臨床療效，然而如果多次使用較大量硬化劑和組織膠，容易引起食管胃潰瘍，且遠(yuǎn)期再出血率仍較高[1-3]。由此推出內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（endoscopic selective varices devascularization，ESVD），通過靜脈內(nèi)聯(lián)合注射硬化劑和組織膠，起到局部栓塞的作用，達(dá)到閉塞血管及阻斷血流的目的。本文數(shù)據(jù)資料進(jìn)行了回顧性分析，呈現(xiàn)為以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年1月～2018年12月收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張患者46例的術(shù)中資料和護(hù)理資料作為研究對象。其中女10例，男36例，年齡31～78歲，平均55歲。36例肝硬化失代償、食管胃底靜脈曲張，其中乙肝后肝硬化30例，酒精性肝硬化5例，肝硬化合并肝癌5例。

1.2 手術(shù)配合

食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)前應(yīng)先行CT門脈重建評估有無脾腎分流，然后進(jìn)行常規(guī)電子胃鏡檢查，以確定靜脈曲張范圍，選擇合適的部位并評估注射劑量。先阻斷胃底曲張靜脈，然后再做食管曲張靜脈硬化治療。尋找并選取胃底曲張靜脈的來源端，由遠(yuǎn)及近（即由遠(yuǎn)離賁門的曲張靜脈逐漸到賁門周圍的曲張靜脈），采取多點(diǎn)靜脈內(nèi)注射聚桂醇2.5 mL-組織膠0.5 mL（根據(jù)血管的情況可用1～1.5 mL)+空氣2.5 mL-生理鹽水3 mL，直至局部變硬或用針穿刺局部拔針時(shí)無大量滲血現(xiàn)象。必要時(shí)再加上食管曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇，根據(jù)曲張靜脈程度評估具體用量。聚桂醇內(nèi)可加入少量亞甲藍(lán)注射液，目的是顯示聚桂醇分布的情況。爭取一次性治療，7天后復(fù)查如仍有曲張靜脈未消除，則再行第二次治療，此后3個(gè)月、半年查胃鏡。

2 結(jié) 果

46例患者均手術(shù)順利，操作成功，術(shù)后無明顯活動性出血，其中18例患者進(jìn)行了2次硬化治療。26例患者在術(shù)后感胸骨后或劍突下疼痛不適，大多在2～3天內(nèi)癥狀緩解；12例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，給予物理降溫后緩解；8例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，予對癥處理后好轉(zhuǎn)；所有患者均有不同程度的緊張、焦慮及不安情緒，給予鼓勵(lì)安慰后多能緩解。予禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液等對癥治療后，10～14 d后好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理討論

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前完善血常規(guī)、糞便隱血、血生化、凝血功能、心電圖、CT等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥。嚴(yán)重貧血、血小板低下、凝血功能異常者應(yīng)糾正后再行手術(shù)，影響凝血功能的藥物應(yīng)暫停使用（如：阿司匹林、氯吡格雷）?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁水6 h。注意監(jiān)測患者生命體征，使用生長抑素或奧曲肽、靜滴質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)使用抗生素，并給予低流量吸氧，配備止血藥及新鮮血液。

3.2 術(shù)中護(hù)理

①密切觀察患者有無血壓下降、心率增快、呼吸頻率異常、血氧飽和度下降，如有異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并予處理；②熟練配合醫(yī)生完成整個(gè)手術(shù)過程，保持視野清晰快速及準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦；囑患者配合吞咽，如有嘔吐，囑其深呼吸，不要吞咽，避免誤吸造成窒息；③保證靜脈通路暢通，并備齊搶救器械及藥品，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 飲食護(hù)理

應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，使患者及家屬明確合理飲食對患者的恢復(fù)極為重要，否則易引起再次出血?；颊咝g(shù)后常規(guī)禁食、禁水24～48 h，預(yù)防術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥。如患者無嘔血解黑便，24 h后可開放進(jìn)溫涼全流質(zhì)飲食，再逐漸半流質(zhì)飲食，勿食硬、辛辣、粗糙、刺激性食品，忌煙酒。靜脈嚴(yán)重曲張、有出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)延長飲食時(shí)間。另外，保持大便通暢，必要時(shí)可給予通便藥物。

3.3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

①發(fā)熱、胸骨后疼痛、吞咽疼痛。發(fā)熱為低、中度發(fā)熱，及時(shí)給患者物理降溫，保持衣服干爽，皮膚清潔干凈，病房安靜通風(fēng)，吞咽疼痛可給予0.9%生理鹽水含漱，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗生素，一般3～5 d逐漸緩解，對胸骨后疼痛、吞咽疼痛難忍受的患者，遵醫(yī)囑曲馬多100 mg肌肉注射可緩解，并解釋及安慰患者，本組24例患者術(shù)后當(dāng)日均有不同程度胸骨后疼痛、吞咽疼痛，經(jīng)及時(shí)的用藥和護(hù)理，約3～5天緩解；②異位栓塞、食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發(fā)癥雖然發(fā)生率低，但危害性較大，應(yīng)注意觀察及避免。護(hù)理中重視患者的主訴，觀察有無再出血，異位栓塞。如發(fā)現(xiàn)患者有異位栓塞、再出血、食管穿孔、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，療程結(jié)束后1周復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面情況，評估是否要行二次治療，3個(gè)月復(fù)查第2次、半年后復(fù)查第3次胃鏡。如有食管狹窄，可采用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療。

4 小 結(jié)

內(nèi)鏡下硬化術(shù)的原理是在曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇后產(chǎn)生局部血栓、阻塞血管，進(jìn)而形成周圍纖維化以及炎癥，從而達(dá)到止血的療效。ESVD治療食管胃底靜脈曲張出血是目前較好方法，可解除患者手術(shù)的痛苦，內(nèi)鏡直視下定位準(zhǔn)確，視野清晰，療效肯定，止血快，曲張靜脈消失率高，再出血率低，創(chuàng)傷小，肝硬化食管胃靜脈曲張治療的理想選擇。