周小勇 申捷

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生,造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[1],突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援是指對突發(fā)公共事件導致的人員傷亡、健康危害的醫(yī)療衛(wèi)生救援工作,其中醫(yī)學救援是整個醫(yī)療衛(wèi)生救援的一部分,強調的是醫(yī)護人員在應急救援中應擔負的職責與任務[2-4]。在具體處置過程中,應急管理是應對緊急事態(tài)所進行的決策、計劃、組織、指揮、控制等活動,因此顯得尤為重要[5]。由于群體傷的復雜性往往超出救護機構正常的急救處置能力,因此醫(yī)院的衛(wèi)生資源無法滿足成批突發(fā)傷病員的急救需要,容易出現組織協(xié)調性差、應對不及時等各種忙亂現象,甚至影響其他常規(guī)醫(yī)療工作[6]。因此,如何積極有效救護突發(fā)公共事件中的群體傷病員、提升醫(yī)院整體急救應對能力已成為重要的急診研究課題[7]。

復旦大學附屬金山醫(yī)院地處上海國際化工城,有著應對突發(fā)事件應急救援40余年的管理和處置經驗,是上海市化學傷害事故定點救治醫(yī)院,負責華東地區(qū)數千家各型化工企業(yè)化學傷害事故的救治工作。是上海市公共衛(wèi)生重點學科核化救治中心、上海市急性中毒救治技術培訓中心、復旦大學化學傷害急危重病醫(yī)學研究中心,擁有核化傷害快速檢測與毒理分析技術支持平臺、先進救援裝備以及國內設備最為先進和配備最為完善的高壓氧艙。借鑒國內外先進經驗,采取規(guī)?；⒁惑w化、實戰(zhàn)化的方式,在臨床救治的管理和具體實施方面積累了較為豐富的經驗。

現結合我院在2017年處置的236例光氣吸入患者院內救治的管理與實施實例,將我院應對群體性突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理模式現報告如下。

一、資料與方法

1.一般資料:2017年5月3日,上海金山區(qū)中石化工建設有限公司在檢修管路時發(fā)生光氣泄露事故。截止5月7日,我院在事故發(fā)生4天內共接診236例患者,其中5月4日接診9例患者,5月5日接診174例,5月6日接診10例,5月7日接診43例。236例患者中,男性232例,女性4例,年齡:20～59歲。傷情均為光氣吸入反應,所有患者得到有效救治。

2.救治實施情況:(1) 一鍵式觸發(fā)響應機制:5月4日上午9:43,第一批9名患者自行來院就診,預檢臺護士詢問病情、職業(yè)暴露情況,初步了解并統(tǒng)計人數后,符合群體突發(fā)事件啟動標準,立即同步報告至科主任、護士長、醫(yī)務部、應急辦,并同時按照我院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置預案》啟動相關流程,醫(yī)務部立即組織職業(yè)病防治科、急診科開展診療救治工作,根據接診情況,當日下午匯總接診?？漆t(yī)師意見:考慮化學物吸入可能,預判存在后續(xù)大批量患者來診,需做好隨時接診準備。(2)高效統(tǒng)一的應急指揮體系:根據初步研判,預計來診患者人數>100人,立即啟動相應級別的應急預案,成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理小組,由院長任管理小組組長,相關職能科室負責人任組員。同時成立工作小組,由應急辦主任擔任工作小組組長,相關科主任擔任組員。實行“院級-職能科室-臨床”三級指揮管理系統(tǒng)。根據院外突發(fā)事件環(huán)境、上級管理部門要求、院內接診患者具體病情綜合協(xié)調,及時下達相關的救護指令,指示院內應急救援隊成員AB角待命,全面負責救治工作的組織和管理。(3)標準化應急救治流程:在實施救治過程中,從院前銜接、預檢評估、分類標識、傷員分區(qū)、分級護理、按需救治、分流轉移,到設備儀器準備、藥品血制品準備、檢查路徑規(guī)劃、床位預先騰空、心理支持跟蹤等每一環(huán)節(jié)均遵照SOP要求,流程落實到崗、工作落實到組、責任落實到人、規(guī)范實施救治,保障了236例患者均得到規(guī)范有效救治。(4)一體化院內聯(lián)動機制:在處理5.4群體性突發(fā)公共衛(wèi)生事件時,院內實行一體化聯(lián)動機制,啟動應急預案后,由應急管理小組將信息同步至后勤管理科、保衛(wèi)部門、床位調配辦公室、人力資源部、宣傳科等相應部門,具體實施物資保障、秩序維護、床位準備、人員調配、通訊支持、信息發(fā)布、媒體接待等工作。由于一體化聯(lián)動合作,本次事件并未對院內日常醫(yī)療工作造成明顯影響,同時由于及時主動信息干預,亦未造成輿論壓力和民眾恐慌等現象。

二、結果

236例患者診斷包括吸入性化學性肺損傷、化學性肺炎、光氣吸入反應、急性肺損傷(ALI)。均予以影像學檢查、血生化監(jiān)測、血氣分析等輔助檢查以充分評估化學物(光氣)吸入后的損傷程度,并給予有效救治。其中4例低氧患者進入搶救室救治,迅速進行胸部CT檢查、床邊動脈血氣分析以及脈氧監(jiān)測等評估后,予以去除衣物、清洗表面皮膚毛發(fā)、沖洗眼部后,給予早期高壓氧艙氧療、早期少量短程糖皮質激素應用,4例患者癥狀均得到有效緩解,臨床治愈4例并于36 h后出院隨訪。18名患者進入急診留觀病區(qū)救治,予以擦洗表面皮膚及毛發(fā),并行眼部沖洗后,給予面罩吸氧并監(jiān)測脈氧變化,18名患者上呼吸道及眼部癥狀在24 h內陸續(xù)緩解,臨床治愈18例并囑出院隨訪。2例患者沖洗眼部后在急診臨時觀察區(qū)觀察,同時予以鼻導管吸氧監(jiān)測脈氧變化,于12 h后癥狀緩解無不適,以臨床治愈病例囑出院隨訪。

討論:1.夯實基礎,建立健全應急管理和處置體系。醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要防治機構和感知部門,是事件中受害者就醫(yī)的首要場所,也是全過程參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理的單位,醫(yī)院應對能力的高低直接影響著整個突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的成敗,完善的突發(fā)應急管理和處置體系對于有效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障人民群眾生命健康安全乃至國家安全和社會穩(wěn)定均具有重要意義[8-9]。歐美國家不但有比較完備的公共安全管理應急處置法律法規(guī)體系,還有非常具體的應急預案、培訓、機制等,比較熟練地將標準化管理模式應用于突發(fā)衛(wèi)生事件所致的群體傷救護管理[10]。我國在應急救治的管理、處置方面起步較晚,缺乏統(tǒng)一規(guī)范和管理。

2.統(tǒng)籌協(xié)調,建立健全聯(lián)動合作和管理體系。為了更好地準備和應對突發(fā)事件,醫(yī)院之間應通過各種途徑加強溝通、配合和協(xié)調,優(yōu)化分配資源,統(tǒng)籌安排應急計劃,實現各種應急信息的共享,可以避免出現各部門之間溝通不暢、條塊分割等弊端。為了保證傷后“黃金1小時”內的有效救治,我們借鑒國際先進經驗[11],結合自身地域特點,實行標準化統(tǒng)一管理,使得大規(guī)模群體事件處置總體安全有效,管理清晰有序。

3.明確職責,建立健全應急醫(yī)療救治體系。應急醫(yī)療救治體系的建設應包括應急制度建設、應急醫(yī)療衛(wèi)生保健專業(yè)技術人才隊伍建設、醫(yī)院應急設施建設和專業(yè)設備的裝配、醫(yī)院內部應急管理系統(tǒng)建設。明確各部門職責要求,做好各級別響應和準備工作,有效提高應急救援能力水平。

4.未雨綢繆,建立健全實戰(zhàn)演練體系。我院針對突發(fā)公共衛(wèi)生應急事件定期開展集中培訓、桌面推演、雙盲式實戰(zhàn)演練等工作,主要參照中國疾病預防控制中心于2013 年編制了衛(wèi)生應急演練技術指南[9],建立整套演練流程,包括評估、安排、實施、數據采集和分析、總結報告等。實戰(zhàn)演練可以有效檢驗突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案實施效果,是檢驗、評價和保持衛(wèi)生應急能力的一個重要手段[12]。

5.科學謀劃,建立健全監(jiān)控和預警體系。構建及時、準確的監(jiān)控及預警系統(tǒng),突發(fā)公共衛(wèi)生事件是一種小概率、高危害事件,既有事件發(fā)生的不可確定性又有事件先兆的可監(jiān)測性特點,及早識別突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生、迅速采取有效反應以降低事件造成的損失是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對的主要目標之一[13]。我國應在現有監(jiān)控預警系統(tǒng)的基礎上,借鑒發(fā)達國家的經驗,結合本國本地區(qū)的實際情況,有計劃、有重點、分步驟地構建適合區(qū)域特點的、敏感的、高效的預警系統(tǒng)。

6.精心部署,建立健全交互式銜接體系。通過建立院前院內交互聯(lián)絡系統(tǒng),以信息報送、現場實況、院前救治概況、病情數據等形式,我院能實現在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置過程中的院前急救與院內救治的無縫銜接,這不僅為群體性事件中的危重患者搶救爭取了寶貴時間,而且能夠科學、有效、合理地利用醫(yī)療資源。我國急救體系尚處于起步階段,應該借鑒國外經驗[14],在符合實際的基礎上,統(tǒng)一和規(guī)范院前院內急救的無縫隙銜接流程。