鄭月宏

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

我國正步入人口老齡化社會，老年人口目前約占總?cè)丝诘?3%，到2030年，該比例預計將達到25%[1]。隨著人口老齡化的進展，周圍動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)發(fā)病率亦逐年攀升。從2000年至2020年，中國PAD患病人口預計將從2 944萬增加至4 113萬[2]。隨著老齡化社會的到來，PAD的診治將成為一項復雜繁重的工程。下肢動脈硬化閉塞癥是PAD的代表性疾病，本文通過回顧國內(nèi)外最新的文獻與指南，結(jié)合本中心診治經(jīng)驗，對這一問題做一重點述評。

1 國內(nèi)下肢動脈疾病診斷問題現(xiàn)狀

截止目前，國內(nèi)尚無確切的下肢動脈疾病的流行病學統(tǒng)計資料，關于下肢動脈疾病的發(fā)病率報道差異較大。最近，一項針對56 000例≥35歲人群的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該人群PAD的患病率為6.6%，其中知曉自己病情的僅有4.9%[3]。在PAD的診治過程中，合并癥及其他血管病變的篩查亦非常重要。本中心研究發(fā)現(xiàn)，在下肢動脈硬化閉塞癥患者中，合并頸動脈狹窄的患者比例高達22.1%[4]。及時發(fā)現(xiàn)并全面篩查合并疾病，可有效降低PAD治療的并發(fā)癥，改善總體預后。

2 下肢動脈疾病患者的基礎藥物治療

2017年歐洲心臟病協(xié)會(European Society of Cardiology，ESC)指南進一步強調(diào)了阿司匹林和他汀類藥物作為基礎治療的重要性，對無相關禁忌的PAD患者，建議常規(guī)應用。介入治療后需進行至少1個月的雙聯(lián)抗血小板治療，之后改為單藥抗血小板治療；血管轉(zhuǎn)流手術(shù)后一般建議單藥抗血小板治療，部分情況可能需抗凝治療[5]。2018年最新的一項研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用低劑量利伐沙班抗凝(2.5 mg Bid)與阿司匹林抗血小板治療和單用阿司匹林相比，對已發(fā)生嚴重肢體不良事件的PAD患者，可明顯降低再次發(fā)生嚴重肢體不良事件(43%，P=0.01)、血管性截肢(58%，P=0.01)及周圍血管干預(24%，P=0.03)的發(fā)生率，這提示該方案已成為PAD患者治療的重要選擇；但另一方面，加用抗凝藥物可能會增加出血的風險[6]。應用泮托拉唑可能會降低上述方案因胃十二指腸病變所致的出血風險，因此，對高危患者，這可能是預防出血的一個選擇[7]。

3 下肢動脈疾病血管開通方法選擇

周圍動脈疾病閉塞血管的重建方法，主要可分為開放手術(shù)與腔內(nèi)重建兩大類，部分情況下可采用雜交手術(shù)方法。10年前，BASIL研究指出了腔內(nèi)治療與開放手術(shù)在腹股溝以下動脈血管重建中的地位[8]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展及材料的進步，它們在下肢動脈血管重建中的地位已經(jīng)或正在發(fā)生改變，新形勢下的治療選擇需要與時俱進的證據(jù)作為支撐。一些新的RCT研究，如對比“最佳腔內(nèi)技術(shù)”與“最佳開放手術(shù)”在重癥肢體缺血患者中療效的BEST-CLI研究[9]，及對比“首先行靜脈搭橋”與“首先行最佳腔內(nèi)治療”在膝下動脈病變所致重癥肢體缺血患者中療效的BASIL-2研究，均正在進行中[10]。這兩項研究可能會為我們治療決策的選擇提供重要依據(jù)。綜合現(xiàn)有證據(jù)，2017年ESC指南將介入治療的指征進一步放寬，以往諸多腔內(nèi)治療的“禁區(qū)”得以突破。筆者下文將對下肢動脈閉塞性疾病的血管重建相關進展進行概述。

3.1 開放手術(shù)重建

對于主髂動脈閉塞，因血管口徑粗，人工血管轉(zhuǎn)流是目前主流的開放血管重建方法。對腹股溝以下動脈病變，血管重建的金標準仍是自體大隱靜脈搭橋[8]。然而，并非所有患者都有合適的自體靜脈材料，替代材料的選擇仍為研究的重要方向，但截止目前仍無重大進展。隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)肝素涂層聚四氟乙烯人工血管與普通人工血管相比，5年的一期通暢率無明顯差異，僅在重癥肢體缺血患者中可能有較高的遠期通暢率[11]。另外，開放血管重建手術(shù)與腔內(nèi)重建相比，對術(shù)者的整體經(jīng)驗和技術(shù)要求可能更高。隨著腔內(nèi)治療的廣泛開展，能夠熟練開展開放手術(shù)的醫(yī)師或中心的數(shù)量正在下降。另據(jù)報道，對于股-腘搭橋手術(shù)的遠期效果，BASIL研究后的臨床實際數(shù)據(jù)(2009～2014年)要明顯遜色于之前BASIL研究中的數(shù)據(jù)(1999～2004年)，提示其研究結(jié)論在普通中心的推廣可能存在困難[12]。這也提示血管外科醫(yī)師不能降低對開放手術(shù)的重視，對手術(shù)和介入技術(shù)要全面掌握，進而為患者提供最合理、有效、安全的選擇。

3.2 腔內(nèi)重建

3.2.1 藥物涂層球囊 對于血管重建，“再狹窄”是腔內(nèi)治療的 “阿喀琉斯之踵”，預防再狹窄是腔內(nèi)治療領域的難題。藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)相比普通球囊，可將抑制血管內(nèi)皮細胞增生的藥物在病變部位集中釋放，降低再狹窄的發(fā)生率。一項納入13項隨機臨床對照研究和9項注冊研究的薈萃分析提示，紫衫醇涂層球囊與普通球囊相比，在靶病變再開通、一期通暢率、管腔丟失、盧瑟福分期等方面均具有明顯優(yōu)勢[13]。但由于紫杉醇潛在的生物毒性，對其使用的安全性仍有一些爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，使用紫杉醇球囊或支架治療下肢動脈疾病可顯著增加患者的遠期死亡率，并且紫杉醇藥物劑量與患者遠期死亡率之間有明顯相關性[14]。然而2019年最新的一項研究資料顯示，紫杉醇球囊與普通球囊相比，患者術(shù)后的死亡率并無明顯差別[15]。理論上，DCB的載藥量很低，且以局部釋放為主，對全身的影響有限?？傊?，在DCB的使用安全性得到證實之前，對接受DCB治療的患者進行密切的監(jiān)測和隨訪是必要的。

3.2.2 減容技術(shù) 減容治療已成為下肢動脈硬化閉塞癥治療的研究熱點。減容技術(shù)通過機械或激光等裝置，清除血管內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊，增加病變動脈的有效管徑，對預防管腔的遠期再狹窄提供了重要的理論依據(jù)。然而也有學者提出了不同結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)，針對股腘動脈病變，單純性斑塊旋切與普通球囊擴張相比，一期通暢率并沒有顯著差異[16]。斑塊旋切聯(lián)合抑制再狹窄治療，與單純使用DCB相比，在通暢率等方面也無明顯優(yōu)勢[17]。對于跨關節(jié)部位血管病變，如腘動脈病變，由于局部生物力學因素，減容技術(shù)聯(lián)合DCB可能具有明顯優(yōu)勢[18,19]。另外，對于支架內(nèi)再狹窄病變，由于管腔內(nèi)的內(nèi)膜組織嚴重增生，減容技術(shù)配合DCB治療可能會取得更好的效果[20]?？傊?，關于減容技術(shù)的研究資料較為有限，減容技術(shù)的理論優(yōu)勢仍待進一步闡明；目前情況下，減容技術(shù)主要作為抑制再狹窄治療(DCB等)的一項輔助措施在應用。

3.2.3 新型支架技術(shù) 盡管下肢動脈腔內(nèi)治療在一定意義上已經(jīng)進入了“后支架時代”，“l(fā)eaving nothing behind”的理念已被廣泛接受。但對一些長段病變、嚴重鈣化病變以及球囊擴張術(shù)后限流性夾層、彈性回縮等特殊情況，支架植入仍是重要的治療選擇。另外，新型支架的出現(xiàn)也在一定程度上彌補了傳統(tǒng)支架植入的缺點?？梢娭Ъ苤踩朐谀壳癙AD的治療中仍不可替代。研究發(fā)現(xiàn)，對于股淺動脈復雜病變，肝素涂層覆膜支架(Viabahn)可獲得較高的一期通暢率，1年的一期通暢率可達88%～92%[21]。對單純腘動脈病變，新型鎳鈦合金編制支架(Supera支架)可獲得高達89.6%的一期通暢率，與普通支架相比具有明顯的優(yōu)勢[22]。生物可降解支架既能解決球囊擴張術(shù)后的夾層和彈性回縮問題，又能最終降解，進而避免支架的永久存留，理論上可降低再狹窄的發(fā)生。然而也有學者發(fā)現(xiàn)，可降解支架(REMEDY支架)與普通支架相比并未提高遠期通暢率，因此，可降解支架的臨床應用仍需進一步探索[23]。

3.3 雜交技術(shù)

雜交技術(shù)是血管外科醫(yī)師的優(yōu)勢，可以將腔內(nèi)和開放技術(shù)的優(yōu)點相結(jié)合，解決單純通過一種方法無法解決的復雜情況。來自美國的統(tǒng)計資料提示，在接受開放或雜交手術(shù)的PAD患者中，雜交手術(shù)的比例，已從2005年的4%增加到2015年的14%，股動脈內(nèi)膜剝脫聯(lián)合逆行主髂動脈介入治療是其中最常見的手術(shù)方式[24]。另外，與傳統(tǒng)主-雙股動脈搭橋相比，單側(cè)逆行主髂動脈介入治療聯(lián)合股-股搭橋治療主髂動脈病變，可有效降低部分特殊患者圍術(shù)期及術(shù)后30 d的并發(fā)癥，促進病情的恢復[25]。

4 展望

下肢動脈硬化閉塞癥是老年患者的常見疾病，其治療是一項復雜的系統(tǒng)工程。同時血管外科技術(shù)發(fā)展日新月異，血管外科醫(yī)師應密切關注最新研究進展，及時更新知識和技術(shù)儲備，以便更好地為患者服務?？傮w而言，及時診斷，綜合治療，合理應用腔內(nèi)、開放或雜交血管重建技術(shù)，可在一定程度上降低致殘率和死亡率，提高療效。