劉竹琴，姚金蘭，莊一渝

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療新技術(shù)、新理論在護理工作中的不斷豐富和應(yīng)用，護理觀念得到更新，但護士在臨床工作中面臨的倫理問題日益突出，其中重要的問題之一就是道德困境。隨著跨專業(yè)團隊合作的醫(yī)療服務(wù)模式在我國的起步和發(fā)展，護士在跨專業(yè)團隊合作中面臨著與團隊成員溝通不暢、倫理意見不統(tǒng)一等問題，導致病人預后差、護理質(zhì)量下降，最終護士遭遇道德困境。有研究表明，道德困境和跨專業(yè)團隊合作可影響病人預后[1]。因此，探討道德困境和跨專業(yè)團隊合作的相關(guān)性有著重要意義。為進一步改善護理質(zhì)量和病人結(jié)局，創(chuàng)建更加良好的護理環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境，更好地探索解決我國護士在道德困境和跨專業(yè)團隊合作中的問題，現(xiàn)就國內(nèi)外有關(guān)護士道德困境和跨專業(yè)團隊合作的研究現(xiàn)狀及兩者之間的相關(guān)性進行綜述。

1 護士道德困境

1.1 概念

護士道德困境(moral distress)是1984年由Jameton[2]提出并應(yīng)用到護理工作中，其含義是由于體制限制(如護士缺少編制、法律法規(guī)約束、醫(yī)院政策程序約束等)，個體無法做自認為正確的事情時所產(chǎn)生的痛苦感受。美國重癥監(jiān)護協(xié)會(American Association of Critical Care Nurses，AACN)定義道德困境為道德范圍內(nèi)允許個體采取某些行為時，個體做不到，或當個人行為與自己的個人或?qū)I(yè)價值相違背時，就會破壞個體的完整性和真實性。我國學者孫霞等[3]將護士道德困境定義為：個體知道應(yīng)該采取正確行動，但由于內(nèi)部或者外部的各種原因無法實行時，產(chǎn)生的痛苦感受和(或)心理失衡。護士在臨床工作中，由于護患矛盾、醫(yī)療糾紛等問題經(jīng)常會存在認知與現(xiàn)實相矛盾的情況。因此，護士經(jīng)常面臨道德困境[4]。

1.2 測評工具

護士道德困境量表于1995年由Corley等[5]研制，2005年修訂[6]，由Hamric[7]進一步修訂使其適用于重癥監(jiān)護室護士。我國學者孫霞等[8]將其翻譯成中文版護士道德困境量表，包括個體責任、價值沖突、未維護病人最大利益、損害病人利益4個維度，共22個條目，每個條目包括道德困境頻率和強度。采用Likert 5級計分法，道德困境頻率從“未發(fā)生”至“非常頻繁”分別計0～4分；道德困境強度從“沒有困擾”至“嚴重困擾”分別計0～4分。每個條目得分為道德困境頻率和道德困境強度的乘積，量表得分為各條目得分的總和，得分越高表示道德困境越嚴重。中文版護士道德困境量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性，是測量我國護士道德困境水平的有效工具。

1.3 現(xiàn)狀分析

1.3.1 道德困境原因

無效護理、提供虛假的希望、未能維護病人利益等是導致護士面臨道德困境的主要原因。護士提供的無治療意義的護理以及不必要的治療，即無效護理導致護士面臨道德困境[9]；給病人提供虛假的希望、隱瞞病情等經(jīng)常使護士面臨道德困境[10-11]；當護士努力為病人爭取最大利益卻未得到反饋時，也會使其遭遇道德困境[10]。此外，病人護理、內(nèi)部約束以及外部約束等是導致護士道德困境的原因[12]。

1.3.2 道德困境相關(guān)性分析

護士工作中存在的問題與道德困境相關(guān)。一項基于網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護室護士道德困境與職業(yè)倦怠呈正相關(guān)，與工作滿意度呈負相關(guān)[13]；Shoorideh等[14]對重癥監(jiān)護室護士的道德困境與職業(yè)倦怠以及預期離職的關(guān)系進行了相關(guān)性探討，結(jié)果表明，重癥監(jiān)護室護士的道德困境與預期離職率較高，但倦怠程度中等，且重癥監(jiān)護室護士的年齡、工作經(jīng)驗、護床比與其道德困境和倦怠呈正相關(guān)。沈琰[15]的研究表明護士道德困境與同情心疲乏呈正相關(guān)；姜新等[16]對某三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護室護士道德困境與職業(yè)倦怠現(xiàn)狀進行了問卷調(diào)查，道德困境和職業(yè)倦怠處于輕度水平，且呈正相關(guān)。綜上所述，護士道德困境對病人預后和護理質(zhì)量有著密切關(guān)系，需要護士個人及護理管理者，甚至醫(yī)院組織深入思考引起護士道德困境發(fā)生的原因，積極采取策略進行干預和應(yīng)對，進一步探索提高護理質(zhì)量的方法。此外，中文版護士道德困境量表使用過程中，研究者如果能夠根據(jù)各科室護士的人群特質(zhì)對量表進行修訂，則更能準確地評價護士道德困境狀況。

2 跨專業(yè)團隊合作

2.1 概念

現(xiàn)代醫(yī)學要求“以病人為中心”，這就要求照護的整體性以及醫(yī)護人員良好的團隊合作能力，順應(yīng)這種趨勢衍生出了跨專業(yè)團隊合作模式?？鐚I(yè)團隊合作是指不同專業(yè)背景團隊共同合作的過程[17]。Sullivan等[18]認為跨專業(yè)團隊合作是指2種或2種以上健康照護專業(yè)和被服務(wù)的對象在健康和社會問題上，共同參與、互相協(xié)作、彼此協(xié)調(diào)，并做出一致決定的一種合作模式。在臨床實踐過程中，跨專業(yè)合作是指不同專業(yè)背景的醫(yī)務(wù)工作者為病人、家屬及社區(qū)提供綜合性照護而進行的共同合作[19]。跨專業(yè)合作最大限度地利用醫(yī)院人員、設(shè)備等綜合優(yōu)勢，確保病人得到最及時、全面、安全的治療[20]。良好的跨專業(yè)團隊合作可改善護士的工作滿意度，降低護士流失率及離職率[21]，而不良的跨專業(yè)團隊合作是全球護理失敗的主要原因[22]。改進跨專業(yè)團隊合作對提供有效和全面的護理，改善病人預后，提高護理質(zhì)量是必不可少的。

2.2 測評工具

跨專業(yè)團隊合作問卷(Assessment of Interprofessional Team Collaboration Scale,AITCS)由Orchard等[23]于2012年研制，2018年進行簡化，以便更好地在臨床應(yīng)用。該量表已被翻譯成德語、西班牙語等多國語言，并廣泛應(yīng)用。基于該量表有良好的信效度，我國學者陳香萍等[24]于2019年對此量表進行翻譯、回譯和跨文化調(diào)試，形成中文版AITCS，保留37個條目，中文版AITCS總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.909，各因子的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.911,0.881,0.880，折半信度為0.835，重測信度為0.763。中文版AITCS信效度良好，適用于在我國文化和醫(yī)療背景下對跨專業(yè)團隊合作狀況進行評價和測量。

2.3 現(xiàn)狀分析

關(guān)于跨專業(yè)團隊合作的研究在國外日益成熟，關(guān)于跨專業(yè)團隊合作在護理方面的研究也較多，主要集中于研究護士在跨專業(yè)團隊合作中的作用、優(yōu)勢以及對跨專業(yè)團隊合作的調(diào)查研究等方面；而我國跨專業(yè)團隊合作的研究主要集中在某種疾病的治療和護理以及快速康復醫(yī)療領(lǐng)域。

2.3.1 跨專業(yè)團隊合作的優(yōu)勢

Gilbert等[19]的研究認為，跨專業(yè)團隊合作可以解決病人復雜的臨床問題，改善病人預后，促進醫(yī)療資源利用，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等；Macdonald等[25]認為護士作為跨專業(yè)合作中不可或缺的一員，其跨專業(yè)合作能力水平會直接影響護理質(zhì)量及病人的預后；Dimitriadou等[26]評估了希臘北部護理人員以及醫(yī)生護士之間對合作的滿意度，并分析了影響跨專業(yè)團隊合作的因素，結(jié)果87.8%的人員同意醫(yī)院同事之間相互幫助，愿意參與跨專業(yè)團隊合作。張曉蕓[27]認為重癥監(jiān)護室作為一個病情復雜、突發(fā)狀況多的科室需要跨專業(yè)團隊合作。

2.3.2 跨專業(yè)團隊合作的影響因素

楊慧等[28]對四川某三級甲等綜合性醫(yī)院668名護士的跨專業(yè)合作能力進行現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)科室、工作崗位是護士跨專業(yè)團隊合作能力的影響因素；Dimitriadou等[26]認為影響護士跨專業(yè)團隊合作的因素有護士職務(wù)、學歷、工作年限等；Baker等[29]的研究表明，職業(yè)、性別、種族等是影響跨專業(yè)團隊合作的重要因素。此外，職業(yè)認同感降低可能會影響跨專業(yè)團隊合作決策。Rafferty等[30]對某醫(yī)院護士的研究表明，良好的跨專業(yè)團隊合作與較低的職業(yè)倦怠相關(guān)。Müller等[31]對5名康復科護士進行了半結(jié)構(gòu)化訪談，總結(jié)出跨專業(yè)團隊合作的阻礙因素主要是工作量大、薪酬不足等。Bowles等[32]研究表明，職務(wù)、工作量是跨專業(yè)團隊合作的影響因素。

2.3.3 跨專業(yè)團隊合作在疾病中的應(yīng)用

胡園園等[20]采用跨專業(yè)團隊對骨科深靜脈血栓的效果進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)跨專業(yè)合作團隊的深靜脈血栓預防策略可降低骨科病人深靜脈血栓的死亡率，提高病人深靜脈血栓知識知曉率和病人滿意度，保障病人安全。王榮梅等[33]研究表明，基于跨專業(yè)教育的醫(yī)護合作情景模擬教學方法能提高手術(shù)室護理教學的質(zhì)量和效果，有助于護生協(xié)作交流能力的培養(yǎng)、職業(yè)認同感的建立和角色職責的明確。閆雪梅等[34]討論了對胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后病人實施以護理結(jié)局為導向的多學科合作延續(xù)護理，有效改善了病人的癥狀，提高了病人的生活質(zhì)量及滿意度。

3 道德困境和跨專業(yè)團隊合作的相關(guān)性研究

護理倫理是護理人員在臨床工作實踐中調(diào)整醫(yī)生、護士、病人關(guān)系及社會關(guān)系的行為準則和道德規(guī)范的總和[35]。有研究表明，對于存在道德困境的護士，有效的跨專業(yè)團隊合作和溝通是營造健康工作環(huán)境的先決條件，而健康的工作環(huán)境要求護士在跨專業(yè)團隊合作中有良好的團隊凝聚力[36]。因此，如何平衡護士在道德困境和跨專業(yè)團隊合作之間的矛盾，研究二者間的相關(guān)性，不僅可以更好地服務(wù)病人，還可提高護理質(zhì)量。目前，國外有研究表明護士道德困境和跨專業(yè)團隊合作間的相關(guān)性，而我國尚未發(fā)現(xiàn)二者間相關(guān)性的研究。

3.1 護士道德困境影響跨專業(yè)團隊合作質(zhì)量

護士作為跨專業(yè)團隊合作中的重要成員，若存在道德困境，則會影響跨專業(yè)團隊合作的質(zhì)量。Hamric等[11]對美國弗吉尼亞州14名不同重癥監(jiān)護室護士和醫(yī)生進行關(guān)于臨終病人照顧過程中的道德困境、醫(yī)護合作問題及對護理質(zhì)量滿意度等問題的研究，結(jié)果顯示，護士面臨的道德困境明顯高于醫(yī)生。無意義的臨終治療使醫(yī)生和護士感到壓力，是導致道德困境的主要原因?？鐚I(yè)團隊合作過程中，醫(yī)生與護士存在角色和觀念差異，護士處于較低合作水平，影響護理質(zhì)量，而護理質(zhì)量又與跨專業(yè)團隊合作密切相關(guān)。因此，護士道德困境對跨專業(yè)團隊合作有影響，護士面臨的道德困境程度越嚴重，跨專業(yè)團隊合作的效果越差。Papathanassoglou等[37]采用橫斷面描述性研究對參加2009年歐洲聯(lián)合總會重癥護理協(xié)會會議的17個國家的重癥監(jiān)護室護士代表進行問卷調(diào)查，結(jié)果表明，道德困境發(fā)生頻率和強度得分最高的分別是無意義的治療及與能力差的同事共同完成工作。道德困境的發(fā)生頻率和強度與跨專業(yè)團隊合作水平呈負相關(guān)。在臨床實踐中重癥監(jiān)護室護士和其他跨專業(yè)成員之間存在不平等關(guān)系，護士缺乏決策自主性，其重要性經(jīng)常被忽略，會影響跨專業(yè)團隊合作的有效性。因此，在深入探索道德困境的同時應(yīng)認識不同跨專業(yè)角色和觀念差異，積極改善道德氛圍和跨專業(yè)團隊合作關(guān)系，有助于減輕護士的道德困境。

3.2 跨專業(yè)團隊合作影響護士道德困境

在臨床實踐中面對跨專業(yè)團隊合作問題，重癥監(jiān)護室護士和其他專業(yè)成員之間存在不平等關(guān)系，護士的重要性經(jīng)常被忽略，缺乏決策自主性，跨專業(yè)團隊的相互合作有效性，將直接影響重癥監(jiān)護室護理人員道德困境[37]；Emily等[38]通過研究重癥監(jiān)護室護士反思性匯報對道德困境的干預，得出了跨專業(yè)團隊合作對于成功應(yīng)對護士道德困境的重要性。Karanikola等[39]對第三屆歐洲重癥監(jiān)護護士聯(lián)合會(EFCCNA)會議上注冊的637名意大利重癥監(jiān)護室護士代表進行橫斷面的問卷調(diào)查研究，探索重癥監(jiān)護室護士道德困境與護士自主性、醫(yī)護合作、滿意度、離職意愿和工作質(zhì)量之間的潛在相關(guān)性。結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護室護士的道德困境發(fā)生頻率與辭職意愿呈正相關(guān)，而醫(yī)護之間合作和對護理決策的不滿是影響道德困境嚴重程度的一個重要因素，提示管理者應(yīng)重視加強醫(yī)護間的有效合作溝通，鼓勵護士參與病人的臨終決策，有助于減輕護士道德困境，降低離職率，穩(wěn)定護士隊伍建設(shè)。

3.3 護士道德困境和跨專業(yè)團隊合作相互影響

Mcandrew等[40]的研究結(jié)果表明，重癥監(jiān)護室護士道德困境的強度與醫(yī)護合作關(guān)系呈負相關(guān)(P<0.05)，有必要進行道德困境培訓來改善護士道德困境，而道德困境的緩解有助于改善醫(yī)護合作關(guān)系，增強團隊合作意識，從而有利于形成更好的醫(yī)護合作氛圍。由此可知國外對護士道德困境的干預措施開始轉(zhuǎn)向?qū)で蠼⒘己玫膱F隊間合作關(guān)系，加強醫(yī)護間良好的溝通等策略，提示跨專業(yè)團隊合作和護士道德困境之間有相互關(guān)系。臨床護士缺乏自主權(quán)，與醫(yī)生或其他跨專業(yè)團隊成員之間存在一定的角色差異和沖突等是導致道德困境的重要原因。有研究表明，有效的跨專業(yè)團隊合作被證明可以改善護士的工作滿意度，降低護理人員流失率及與道德上具有挑戰(zhàn)性的情況相關(guān)的壓力等；良好的跨專業(yè)團隊合作關(guān)系，可有效提高護士工作滿意度，降低護士離職率，而護士道德困境會導致其工作滿意度下降、離職率增加等，護士道德困境與跨專業(yè)團隊合作兩者有共同的影響因素，呈現(xiàn)出一個因素同時對兩者有影響的連環(huán)作用。

以上研究表明，關(guān)于護士道德困境與跨專業(yè)團隊合作相關(guān)性的研究，目前主要在跨專業(yè)團隊合作與影響護士道德困境的工作滿意度、離職率，或者道德困境與跨專業(yè)團隊合作中的成員溝通、自主性等問題的某一個角度進行探討，且目前尚無利用中文版AITCS量表和道德困境量表對二者進行相關(guān)性分析的研究，關(guān)于護士道德困境和跨專業(yè)團隊合作相關(guān)性的研究尚停留在現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析層面。因此，今后的研究方向可以轉(zhuǎn)向利用中文版護士道德困境量表和中文版AITCS量表對二者的相關(guān)性進行探討，從而更好地創(chuàng)造健康積極的護理環(huán)境，改善病人結(jié)局。

4 小結(jié)

護士道德困境和跨專業(yè)團隊合作是影響病人預后的兩個重要因素，二者既是兩個不同的概念，又存在著相互關(guān)系。盡管國內(nèi)外學者對護士道德困境和跨專業(yè)團隊合作的相關(guān)性進行了一些研究，但是尚無具體使用護士道德困境問卷調(diào)查和AITCS量表明確二者相關(guān)性的研究。護士作為跨專業(yè)團隊合作中的協(xié)調(diào)者和重要的一員，如何正確認識其產(chǎn)生的道德困境，積極采取措施進行道德困境的干預，緩解道德困境后如何更好地參與到跨專業(yè)團隊合作中來，并進行道德困境和跨專業(yè)團隊合作相關(guān)性的研究，以及更好地利用護士道德困境量表和AITCS量表進行臨床研究，是值得研究的方向。此外，國內(nèi)護理管理者對護士道德困境產(chǎn)生的負面影響關(guān)注力度不夠，且護士的跨專業(yè)團隊合作能力尚未形成系統(tǒng)化的合作方案，故建議醫(yī)院和管理者進一步重視護士道德困境和跨專業(yè)團隊合作的相關(guān)性，以便積極采取應(yīng)對方案，構(gòu)建良好的醫(yī)療環(huán)境氛圍，進一步改善病人的臨床結(jié)局。