文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/站酷海洛

高血壓是最常見的心血管疾病，據(jù)《2019年中國心血管病報(bào)告》，我國成人高血壓的患病率高達(dá)27.9%，估計(jì)全國高血壓患者約2.45 億人，高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%，治療控制率為37.5%。這些數(shù)據(jù)顯示，雖然與十多年前的調(diào)查數(shù)據(jù)比較有了明顯的進(jìn)步，但是在高血壓領(lǐng)域仍然存在著對(duì)高血壓認(rèn)知、治療、血壓控制不足等問題。這種情況使得心衰、腦卒中、冠心病、腎功能不全等心、腦、腎疾病的發(fā)病率難以明顯降低。

進(jìn)一步提高高血壓的知曉率、治療率、控制率和治療控制率是一項(xiàng)需要多方努力的系統(tǒng)工程。我國醫(yī)療保健體系的廣泛覆蓋，為篩查、治療和控制高血壓提供了保障。積極宣傳高血壓的預(yù)防知識(shí)和提倡健康的生活方式，對(duì)降低高血壓的發(fā)病率有積極的效果。鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，可以使人們經(jīng)常關(guān)注自己的血壓，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓。在高血壓的診斷和治療中，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)具有重要的意義，它可以提供更多偶測(cè)血壓(包括診室血壓和家庭自測(cè)血壓)不能提供的信息，對(duì)于一些非常隱蔽的高血壓的診斷、高血壓治療效果的評(píng)估，以及高血壓患者預(yù)后的判斷，都有獨(dú)特的價(jià)值。這一檢查方法現(xiàn)在已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法

健康人血壓在一天24 小時(shí)中是呈周期性波動(dòng)變化的。一般白天血壓較高，晚上血壓較低。血壓波動(dòng)的特點(diǎn)是：一般上午是第一個(gè)血壓高峰，晚上8:00 左右是第二個(gè)高峰但是略低于上午的高峰；晚上進(jìn)入睡眠狀態(tài)后血壓最低，較白天的血壓降低10%～15%。每個(gè)人的血壓(也包括心率)24 小時(shí)的周期性變化與人們“日出而作，日落而息”的生活作息習(xí)慣相關(guān)。所以，偶測(cè)血壓只是反映測(cè)量當(dāng)時(shí)的血壓值，而不能反映一天中其他時(shí)間的血壓變化情況。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與偶測(cè)血壓不同之處在于，它能夠記錄一天24 小時(shí)血壓變化情況，因此提供的信息遠(yuǎn)比偶測(cè)血壓準(zhǔn)確，價(jià)值也更大。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀的原理與一般家庭自測(cè)血壓用的電子血壓計(jì)的測(cè)壓原理相似，都是采用上肢袖帶充氣的方法，測(cè)壓時(shí)血壓計(jì)對(duì)袖帶充氣，然后自動(dòng)慢慢放氣，血壓計(jì)會(huì)感知肱動(dòng)脈搏動(dòng)的聲音，根據(jù)該聲音的頻率來判斷收縮壓和舒張壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀與普通的家庭自測(cè)血壓計(jì)不同之處在于，它可以將每次血壓和心率測(cè)量值存儲(chǔ)，如果測(cè)量失敗，還可以自動(dòng)重復(fù)測(cè)量。測(cè)量的次數(shù)可以事先設(shè)定。一般白天每15 ～20 分鐘測(cè)量1 次；晚上測(cè)量血壓的間隔可以適當(dāng)延長，一般每20 ～30 分鐘測(cè)量1 次，以免測(cè)量次數(shù)過頻影響睡眠。設(shè)定6:00—22:00為白天，22:00—6:00(次日)為晚上。這樣24 小時(shí)共測(cè)得并存儲(chǔ)64 ～88 次血壓和心率數(shù)據(jù)。這些血壓和心率測(cè)量數(shù)據(jù)，可以用電腦軟件進(jìn)行回放并進(jìn)行分析。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的分析

動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量數(shù)據(jù)可以進(jìn)行如下分析。

動(dòng)態(tài)血壓的分析報(bào)告會(huì)按時(shí)間列出測(cè)量血壓和心率的所有數(shù)據(jù)，還會(huì)畫出收縮壓、舒張壓、心率24 小時(shí)變化的趨勢(shì)圖。

1.分析每次測(cè)量的收縮壓與舒張壓是否超過了正常值。一般預(yù)設(shè)的血壓正常值白天為140/90mmHg(也有預(yù)設(shè)血壓正常值與家庭自測(cè)血壓正常值上限相同，即135/85mmHg)，晚上預(yù)設(shè)的血壓正常值較白天低，為120/70mmHg。把收縮壓或舒張壓超過正常上限的比例是多少稱為“血壓負(fù)荷”，分別計(jì)算出24 小時(shí)、白天和晚上的血壓負(fù)荷。血壓負(fù)荷＜25%，一般認(rèn)為是可以接受的正常范圍，因?yàn)樯贁?shù)幾次的血壓升高超標(biāo)，有可能受血壓測(cè)量時(shí)的干擾或誤差影響所致；如果血壓負(fù)荷≥25%，即可認(rèn)為血壓過高。

很多研究顯示，與偶測(cè)血壓比較，血壓負(fù)荷與高血壓患者的心、腦、腎、血管等靶器官損害有更好的相關(guān)性，因此更能反映高血壓患者的預(yù)后。

2.電腦可以計(jì)算出白天和晚上收縮壓和舒張壓的平均值。

3.從動(dòng)態(tài)血壓趨勢(shì)圖可以分析患者24 小時(shí)血壓變化情況。健康人和一般高血壓患者，晚間血壓(無論收縮壓還是舒張壓)較白天低10%～15%，整條收縮壓或舒張壓曲線呈“杓型”。較嚴(yán)重的高血壓患者、高血壓合并腎功能損害的患者、高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者和一些繼發(fā)性高血壓患者，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)曲線表現(xiàn)為晚間血壓降低不明顯(降低幅度＜10%)，甚至晚上的血壓高于白天的血壓，這樣的動(dòng)態(tài)血壓曲線稱“非杓型”或“反杓型”血壓曲線?！胺氰夹汀被颉胺磋夹汀毖獕呵€的患者更易合并心、腦、腎、血管等靶器官損害，病情也更嚴(yán)重。另有一些患者，晚上血壓較白天血壓降低＞15%，這樣的動(dòng)態(tài)血壓曲線稱為“超杓型”動(dòng)態(tài)血壓曲線?！俺夹汀眲?dòng)態(tài)血壓曲線往往發(fā)生于高齡老年人，與動(dòng)脈血管壁硬化以及血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低有關(guān)。一些單純收縮期高血壓的老年患者，如果動(dòng)態(tài)血壓曲線呈晚間“超杓型”血壓降低，降壓治療時(shí)要注意避免晚間血壓降得過低。

4.從動(dòng)態(tài)血壓曲線還可以測(cè)量“晨峰血壓”。健康人晚上睡眠時(shí)血壓最低，在覺醒前開始升高，覺醒后血壓升至最高，即所謂的“血壓晨峰”。從動(dòng)態(tài)血壓曲線可以計(jì)算晨峰血壓?；颊咴绯坑X醒后2 小時(shí)的平均血壓減去睡眠期間血壓的最低值和前后各1 次(共3 次)血壓值的平均值，即為晨峰血壓。健康人覺醒后血壓升高，是為了應(yīng)對(duì)覺醒后機(jī)體活動(dòng)及代謝增高的自動(dòng)調(diào)節(jié)現(xiàn)象。血壓晨峰過高反映患者對(duì)環(huán)境的應(yīng)激過度。一項(xiàng)對(duì)平均年齡67 歲的健康老年人的動(dòng)態(tài)血壓研究顯示，健康老年人覺醒后收縮壓和舒張壓平均分別增高19±6mmHg 和10±5mmHg。以其上限的90%為標(biāo)準(zhǔn)，晨峰收縮壓增幅≥50mmHg，或舒張壓增幅≥22mmHg，即可確定為血壓晨峰。根據(jù)流行病調(diào)查的資料，晨峰血壓增高與一天中早晨心肌梗死、腦卒中及猝死多發(fā)相關(guān)。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床診斷和治療中的應(yīng)用

1.診斷“白大衣高血壓”和“工作場(chǎng)所高血壓”。

有些患者自己在家測(cè)量血壓在正常范圍，而在醫(yī)院的診室測(cè)量血壓增高，超過高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(≥140/90mmHg)，稱為“白大衣高血壓”?！鞍状笠赂哐獕骸笨赡芘c患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境的反應(yīng)性增高有關(guān)。

有些患者在工作場(chǎng)所血壓增高，而到醫(yī)院測(cè)量血壓正常。這種情況可能與工作場(chǎng)所環(huán)境刺激有關(guān)。

偶測(cè)血壓可能對(duì)這兩種高血壓造成誤診。這兩種高血壓的確診均有賴于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

2.確定高血壓患者24 小時(shí)血壓周期變化規(guī)律，有無“非杓型”血壓、“反杓型”血壓或“超杓型”血壓，并據(jù)以調(diào)整降壓治療方案。

3.確定高血壓患者有無血壓晨峰，并據(jù)以調(diào)整治療方案。

4.已經(jīng)用降壓藥治療的高血壓患者，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以確定患者的血壓是否24 小時(shí)得到完全控制。如發(fā)現(xiàn)某些時(shí)間段血壓未得到控制，可以及時(shí)調(diào)整治療方案。

5.對(duì)于頑固性高血壓患者，可以根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)情況調(diào)整治療方案。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在降壓藥研發(fā)中的應(yīng)用

降壓藥物的研發(fā)需常規(guī)對(duì)一組入選的高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，來確定該藥是否有平穩(wěn)的降壓療效。其方法是患者在服用降壓藥前，或服用安慰劑時(shí)，先進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作為對(duì)照。在服用降壓藥1～2 個(gè)月降壓作用達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，再做一次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。比較兩次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，可以得出以下結(jié)果，來評(píng)價(jià)該藥的降壓療效。

1.該降壓藥在24 小時(shí)中每1 小時(shí)的降壓幅度，可以評(píng)價(jià)該降壓藥的降壓效果。

2.該降壓藥最小的降壓幅度(一般出現(xiàn)在早晨服降壓藥前，此時(shí)血藥濃度最低，降壓效果最弱)，即該藥降壓的“谷值”；以及最大降壓幅度(一般出現(xiàn)在服降壓藥后2 ～6 小時(shí)，此時(shí)血藥濃度最高，降壓作用最強(qiáng))，即該藥降壓的“峰值”。

3.該降壓藥降壓的谷/峰比值(T/P 比值)。T/P 比值的意義是：服用該降壓藥24 小時(shí)后，還保留多少的降壓療效。T/P 比值＞0.5(即服該藥次日還保留50%以上的降壓療效)，一般認(rèn)為是比較長效的降壓藥，可以每天服用1 次；如果T/P 比值＜0.5，必須每日服藥2 次以上，才能維持平穩(wěn)降壓。一般降壓效果較好的藥其T/P 比值在0.7～0.9，每日只需服藥1 次。

4.該降壓藥降壓的“平滑指數(shù)”(SI)。“平滑指數(shù)”是根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果計(jì)算出來的。用藥后每小時(shí)降壓幅度的平均值除以每小時(shí)降壓幅度的標(biāo)準(zhǔn)差，即為該藥降壓的“平滑指數(shù)”。一個(gè)降壓藥的降壓幅度越大，降壓幅度的標(biāo)準(zhǔn)差越小，其降壓“平滑指數(shù)”就越大，降壓作用越強(qiáng)、越平穩(wěn)。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在科學(xué)研究中的應(yīng)用

利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)產(chǎn)生的一系列收縮壓和舒張壓數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行動(dòng)脈彈性狀況的分析。健康的動(dòng)脈是富有彈性的，隨著收縮壓升高，舒張壓也會(huì)相應(yīng)升高。而動(dòng)脈一旦出現(xiàn)硬化，就會(huì)導(dǎo)致血管彈性降低、僵硬度增高，隨之收縮壓升高，舒張壓不升高甚至降低。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供的一系列收縮壓和舒張壓變化的數(shù)據(jù)，正好為醫(yī)師提供了分析患者動(dòng)脈硬化狀況的證據(jù)。首先，醫(yī)師對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所得的幾十組收縮壓和舒張壓數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，分析收縮壓變化時(shí)舒張壓變化的相互關(guān)系，可以得出回歸系數(shù)K。(1－K)即為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的動(dòng)脈硬化指數(shù)(AASI)。K 值越小，AASI 越趨于1，表示動(dòng)脈硬化程度越嚴(yán)重。

總之，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)目前已經(jīng)在臨床和科研領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，對(duì)于高血壓的診斷以及指導(dǎo)制訂降壓方案方面起著越來越重要的作用。