黃春蘭 鄭惠文 李 寅 李 薇 郭小璇 周 沙 李云玲

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心)皮膚科,杭州，310052

臨床資料患兒，男，7個(gè)月。因右肩部出現(xiàn)暗紅色結(jié)節(jié)，后逐漸轉(zhuǎn)為黃紅色結(jié)節(jié)2個(gè)月余就診?；純耗赣H于2020年1月發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)肩部出現(xiàn)一枚暗紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)略硬，約黃豆大，表面光滑，無觸痛，無明顯瘙癢。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮血管瘤，建議觀察隨訪。2個(gè)月來，家長訴結(jié)節(jié)較前稍有增大，顏色逐漸轉(zhuǎn)為黃紅色，表面逐漸干燥，少許脫屑，質(zhì)較前稍軟。患兒既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。發(fā)病以來，患兒精神佳，睡眠佳，體重漸增，生長發(fā)育正常。按時(shí)接種疫苗。體檢：各系統(tǒng)無異常，全身淋巴結(jié)未及明顯腫大。皮膚科檢查：右側(cè)肩部可見一1.0 cm×0.5 cm黃紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，活動度差，表面可見少許鱗屑，無觸痛，無紅腫(圖1)。初步考慮黃色肉芽腫，建議活檢以便進(jìn)一步明確診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查均無異常。頭顱，四肢長骨X線檢查無明顯異常；心臟、肝膽胰脾腎B超、頭部核磁共振均無明顯異常。腰穿示腦脊液無明顯異常。右側(cè)肩部B超顯示：右肩部可探及一0.95 cm×0.62 cm×0.34 cm低回聲包塊，邊界清，內(nèi)回聲均勻，表皮側(cè)可見局部回聲中斷。低回聲包塊內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號。右肩部結(jié)節(jié)組織病理示：真皮內(nèi)密集，彌漫的組織細(xì)胞浸潤,胞漿豐富，細(xì)胞核呈腎形，卵圓形，咖啡豆樣及不規(guī)則形,個(gè)別見核溝(圖2)。免疫組化：CD1a(+)(圖3)，Langerin(+)(圖4)，S-100(+)(圖5)，LCA(+)，CD68(+)，P53(+)(圖6)，CD31(+)(圖7)，CD34(-)。診斷：朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(單發(fā)型)。

患兒目前經(jīng)系統(tǒng)檢查后，未見明顯骨損害，無肝脾腫大等系統(tǒng)受累。由于患兒皮損單發(fā)，完全切除該皮損后，目前無特殊治療，繼續(xù)隨訪中。

圖1 右肩部可見一1.0 cm×0.5 cm黃紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)韌、活動度差、表面可見少許鱗屑 圖2 真皮內(nèi)密集，彌漫的組織細(xì)胞浸潤,組織細(xì)胞胞體較大，胞漿豐富，細(xì)胞核呈腦回狀及腎形,個(gè)別見核溝(箭頭所指為朗格漢斯細(xì)胞，HE，×400) 圖3 CD1a陽性(免疫組化，×200)

圖4 Langerin陽性(免疫組化，×200) 圖5 S-100陽性(免疫組化，×200) 圖6 P53陽性(免疫組化，×200)

討論朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，是一組以朗格漢斯細(xì)胞(Langerhans cells, LCs)克隆性增生和聚集為特點(diǎn)的疾病。該病臨床少見，好發(fā)于兒童，兒童發(fā)病率為4.6/106[1]。LCH病因尚不明確，可能與病毒感染、遺傳、免疫、腫瘤等相關(guān)[2]。該病臨床表現(xiàn)異質(zhì)性明顯，輕者僅累及皮膚，部分患者可自愈，重者累及多器官并造成重要臟器功能損害[3]。根據(jù)侵犯部位及范圍不同而輕重不一。骨病變常表現(xiàn)為骨痛、腫脹等。皮膚病變多為濕疹樣皮疹。垂體受累可表現(xiàn)為中樞性尿崩癥，患兒會有口渴和多尿等癥狀。肺 LCH 可表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難或胸痛。肝臟以肝功能障礙為主[4]。此外，患兒還可以有全身癥狀，如乏力、發(fā)熱、體重減輕等臨床癥狀。由于缺乏特征性臨床表現(xiàn),臨床上誤診率較高。本例患兒皮損表現(xiàn)為右肩部單發(fā)型黃色肉芽腫樣結(jié)節(jié),在國內(nèi)外罕見類似報(bào)道，很容易被誤診為幼年性黃色肉芽腫。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、皮膚組織病理檢查及免疫組化可明確診斷。病理診斷仍為LCH 的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前LCH國際診斷標(biāo)準(zhǔn)為I級(初步診斷)、II級(明確診斷)、III級(肯定診斷)：即發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤，同時(shí)CDla或Langerin免疫組化染色陽性或電鏡下見細(xì)胞內(nèi)有特征性的Birbeck顆粒[6]。確診關(guān)鍵是病變組織找到LCs以及CD1a和/或Langerin(CD207)染色陽性[7,8]。本病例HE染色下可見真皮內(nèi)密集，彌漫的組織細(xì)胞浸潤,細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，細(xì)胞核多形性，呈腎形，卵圓形，咖啡豆樣及不規(guī)則形。免疫組化染色CD1a，Langerin及S-100明顯陽性，免疫組化P53和CD31結(jié)果均為陽性，進(jìn)一步排除了朗格漢斯細(xì)胞增生的情況[9]。本例患兒皮膚表現(xiàn)為單發(fā)型黃色肉芽腫樣結(jié)節(jié)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，病理活檢及免疫組化可確診為“朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥”(單發(fā)型)。由于患兒皮損表現(xiàn)無明顯特異性，且單發(fā)在右側(cè)肩部，非常容易誤診漏診。嚴(yán)重者可影響患兒的治療及預(yù)后。

本病皮損臨床表現(xiàn)多樣,主要依靠組織病理學(xué)及免疫組化與其他疾病相鑒別。針對本例患者,應(yīng)特別注意與幼年性黃色肉芽腫的鑒別。幼年性黃色肉芽腫是一種良性非LCH，部分患兒可自愈，好發(fā)于頭頸部，軀干和四肢，臨床表現(xiàn)為淡黃色丘疹，或呈結(jié)節(jié)狀改變，可單發(fā)也可多發(fā)，鏡下見病變局限真皮內(nèi)，病灶內(nèi)可見Touton巨細(xì)胞，泡沫細(xì)胞，免疫組化CD68彌漫陽性，CD1a(-)、Langerin(-)、S-100(-)。本例LCH患者皮損表現(xiàn)為右肩部單發(fā)黃紅色結(jié)節(jié)，與黃色肉芽腫非常相似，特別容易誤診，必須依靠組織病理和免疫組化確診。

在治療上，對于表現(xiàn)為孤立性皮膚病變的LCH患者可給予手術(shù)切除、局部糖皮質(zhì)激素、氮芥等治療[10,11]。在我們的病例中，患兒在行皮膚活檢時(shí)，右肩部單發(fā)結(jié)節(jié)已被完全切除，傷口愈合佳。因此目前患兒無需行進(jìn)一步的治療，僅做隨訪觀察。

臨床上對于單發(fā)的，局限的僅僅累及皮膚，無系統(tǒng)受累的LCH患者的報(bào)道非常罕見[12-18]。目前國內(nèi)外報(bào)道的病例累計(jì)只有30余例。這些表現(xiàn)為單發(fā)皮損的LCH患者，在首次確診時(shí)均未發(fā)現(xiàn)合并系統(tǒng)受累的現(xiàn)象；在隨訪過程中，無一例發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象或者后期出現(xiàn)合并系統(tǒng)受累的情況[15-18]。因此鑒于這些病例，我們提出一個(gè)猜想：對于表現(xiàn)為單發(fā)型皮損的LCH，一般不會出現(xiàn)合并系統(tǒng)受累的情況，后期也不會出現(xiàn)該病復(fù)發(fā)或者合并系統(tǒng)受累的情況。以上只是猜想，還需要對更多的表現(xiàn)為單發(fā)型皮損的LCH進(jìn)行觀察，隨訪和總結(jié)。

本例患兒發(fā)病年齡小，出生5個(gè)月即出現(xiàn)皮損，表現(xiàn)為右肩部類似黃色肉芽腫樣皮損的單發(fā)結(jié)節(jié)，患兒生長發(fā)育良好，既往也無明顯系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)，盡管目前的文獻(xiàn)報(bào)道對于單發(fā)皮損的皮膚LCH病例無明顯系統(tǒng)受累現(xiàn)象及復(fù)發(fā)情況，我們?nèi)匀粚λM(jìn)行了全面的系統(tǒng)篩查，排除內(nèi)臟或系統(tǒng)受累，以免耽誤患兒的病情，影響治療。并且我們?nèi)詫υ摶純哼M(jìn)行長期隨訪，密切監(jiān)測患兒的病情變化。

LCH起病隱匿，臨床癥狀不典型，復(fù)雜多變， 且差異較大，易發(fā)生誤診和漏診，為提高患兒生存率，早期認(rèn)識、正確診斷非常必要，盡早活檢、及時(shí)確診、規(guī)范化治療具有重要的意義。