汪銀 郭宇雯

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院婦產(chǎn)科（合肥230001）

縮宮素是妊娠晚期引產(chǎn)最常用的藥物［1］。但是關(guān)于縮宮素的規(guī)范使用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間亦未達(dá)成共識(shí)［2］。國際產(chǎn)科界廣泛采用的方案是在產(chǎn)程中連續(xù)應(yīng)用縮宮素，并得到部分指南的支持［3］。國內(nèi)指南沒有明確的建議［4］。本院自2019年8月1日開始將妊娠晚期的引產(chǎn)方案從縮宮素連續(xù)應(yīng)用（oxytocin continuation，OC）法，改為縮宮素停止應(yīng)用（oxytocin discontinuation，OD）法。本研究對(duì)OC法和OD法的分娩過程及母嬰結(jié)局進(jìn)行比較，目的是評(píng)價(jià)OD法能否取得良好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入研究對(duì)象的時(shí)間為2019年2月1日至2020年1月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，單胎，37周，胎兒頭位，無陰道分娩禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦年齡＜18歲或35歲，非頭位，多胎妊娠，剖宮產(chǎn)史，胎兒體重超過4 500 g，胎兒發(fā)育異常，死胎，縮宮素滴注前宮口擴(kuò)張超過4 cm，Ⅱ類或Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)模式，活躍期前停止滴注縮宮素或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。符合條件的研究對(duì)象共計(jì)673例，OC組350例，平均年齡（26.17±5.31）歲，平均BMI（29.64±4.43）kg/m2，引產(chǎn)時(shí)平均孕周（39.32 ± 3.58）周，其中86例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，264例計(jì)算活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間。OD組323例，平均年齡（26.47±6.32）歲，平均BMI（29.01± 5.31）kg/m2，引產(chǎn)時(shí)平均孕周（39.83 ± 4.13）周，其中33例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，290例計(jì)算活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間的，98例需重新滴注縮宮素。兩組年齡、BMI和引產(chǎn)時(shí)孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 研究方法引產(chǎn)前準(zhǔn)備：收集產(chǎn)婦的一般資料，產(chǎn)婦的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）基于孕前體重，核實(shí)妊娠周數(shù)。宮頸Bishop評(píng)分，7分直接引產(chǎn)；＜7分，使用欣普貝生或子宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟后引產(chǎn)。

引產(chǎn)方案［5］：將縮宮素2.5 U配制于乳酸鈉林格注射液500 mL中，起始劑量為1 ～2 mU/min，根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整，每15 ～30分鐘增加1 ～2 mU/min，直到維持宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓力達(dá)50 ～60 mmHg，宮縮間隔2 ～3 min，持續(xù)40 ～60 s，最大給藥劑量不超過20 U/min。

OC法，在不發(fā)生并發(fā)癥的情況下，以現(xiàn)有劑量連續(xù)滴注縮宮素直至胎兒和胎盤娩出。

OD法，當(dāng)宮頸擴(kuò)張4 ～6 cm（活躍期起點(diǎn)［5］）時(shí)停止滴注縮宮素，2 h后檢查宮口，如宮口擴(kuò)張有進(jìn)展，常規(guī)監(jiān)測(cè)和護(hù)理，如宮口擴(kuò)張無進(jìn)展，以1 ～2 mIU/min的起始劑量重新滴注縮宮素至胎兒和胎盤娩出。

全程由醫(yī)師和助產(chǎn)士床旁守護(hù)，持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，子宮收縮的持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度通過觸診結(jié)合電子胎心監(jiān)護(hù)確定。根據(jù)宮縮及母胎情況，每2 ～4 h進(jìn)行一次陰道檢查，通過產(chǎn)程圖記錄分娩進(jìn)展。宮口擴(kuò)張2 cm實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。若出現(xiàn)子宮過度刺激，即10 min內(nèi)宮縮＞5次或者持續(xù)1 min以上，或者發(fā)生胎心率異常，立即停用縮宮素，改變產(chǎn)婦體位，吸氧和靜脈輸液。

研究的指標(biāo)包括：產(chǎn)婦一般資料、引產(chǎn)情況、縮宮素應(yīng)用情況、新生兒情況及分娩結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，正態(tài)分布比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的引產(chǎn)情況比較兩組引產(chǎn)前的Bishop評(píng)分、引產(chǎn)指征及引產(chǎn)方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組引產(chǎn)情況比較Tab.1 Comparison of labor induction between the two groups 例（%）

2.2 兩組縮宮素應(yīng)用情況比較與OC組比較，OD組的縮宮素總使用量少，縮宮素總使用時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組新生兒情況比較兩組新生兒的出生體重、1分鐘Apgar評(píng)分、5分鐘Apgar評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率及入住NICU的比率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組縮宮素應(yīng)用情況比較Tab.2 Comparison of the use of oxytocin between the two groups ±s

表2 兩組縮宮素應(yīng)用情況比較Tab.2 Comparison of the use of oxytocin between the two groups ±s

縮宮素總使用量（U）縮宮素總使用時(shí)間（min）OC組32.3±5.70 603.4±17.5 OD組17.19±8.13 312.2±15.14 t值28.086 229.992 P值＜0.001＜0.001

表3 兩組新生兒情況比較Tab.3 Comparison of newborn conditions between the two groups ±s

表3 兩組新生兒情況比較Tab.3 Comparison of newborn conditions between the two groups ±s

出生體重（g）1 分鐘Apgar 評(píng)分5 分鐘Apgar 評(píng)分新生兒窒息是 否入住NICU是 否OC 組3 401.78±300.31 7.75±1.08 8.98±0.88 10（2.9%）340（97.1%）14（4.0%）336（96.0%）OD 組3 389±320.73 7.79±0.99 9.03±0.37 9（2.8%）314（97.2%）12（3.7%）311（96.3%）t/χ2值0.534-0.500-0.947 0.0030.956 0.0370.848 P 值0.594 0.618 0.344

2.4 兩組分娩結(jié)果比較與OC組比較，OD組的胎心率異常發(fā)生率低，子宮過度刺激發(fā)生率低，剖宮產(chǎn)率低，產(chǎn)后出血發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。OC組剖宮產(chǎn)指征包括：胎兒窘迫59例，頭盆不稱20例，破膜羊水胎糞污染拒絕繼續(xù)試產(chǎn)5例，胎盤早剝2例，OD組剖宮產(chǎn)指征包括：胎兒窘迫13例，頭盆不稱11例，破膜羊水胎糞污染拒絕繼續(xù)試產(chǎn)9例。兩組活躍期持續(xù)時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、絨毛膜羊膜炎及會(huì)陰裂傷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

表4 兩組分娩結(jié)果比較Tab.4 Comparison of two-component delivery results例（%）

3 討論

縮宮素最常見的副反應(yīng)是子宮過度刺激［4］。子宮過度刺激會(huì)引起胎兒血氧飽和度降低，導(dǎo)致胎兒心率變化，缺氧和酸中毒［6］?？s宮素和子宮過度刺激之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系［7］。延長(zhǎng)縮宮素的應(yīng)用時(shí)間會(huì)降低引產(chǎn)的效率，并增加產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率［8］，還會(huì)增加產(chǎn)后出血［9］和極端情況下子宮破裂［10］的風(fēng)險(xiǎn)。美國食品和藥物管理局將縮宮素描述為一種可能引起患者重大傷害的危險(xiǎn)性藥物［11］。

縮宮素的潛在不良影響與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人力成本相關(guān)［12］，在一項(xiàng)針對(duì)77例產(chǎn)科醫(yī)療事故案例的研究中，有68.5%提出縮宮素使用不當(dāng)［13］。近年來，人們?cè)絹碓疥P(guān)注縮宮素引產(chǎn)的管理［14］。到達(dá)活躍期時(shí)停止繼續(xù)應(yīng)用縮宮素就是一種減少縮宮素使用的方案。2004年，DANIEL SPIEGEL等［15］進(jìn)行了第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2019年發(fā)表的薈萃分析［16］得出結(jié)論，與OC組相比，OD組的剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，子宮過度刺激風(fēng)險(xiǎn)及胎兒心率異常風(fēng)險(xiǎn)均降低。近兩年最新發(fā)表的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告同樣提示，OD法可以顯著減少分娩并發(fā)癥［17-18］。本研究結(jié)果也顯示，與OC組相比，OD組縮宮素總使用量明顯減少，總使用時(shí)間明顯縮短，剖宮產(chǎn)、子宮過度刺激和胎兒心率異常的發(fā)生率均顯著降低。而且無胎盤早剝這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，OD組產(chǎn)后出血發(fā)生率低于OC組（5.3% vs. 9.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用縮宮素會(huì)導(dǎo)致子宮肌細(xì)胞脫敏和縮宮素受體下調(diào)［19］，從而降低子宮收縮能力，并延續(xù)至產(chǎn)后，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)［20］?？s短縮宮素應(yīng)用時(shí)間可以降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

還有，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間之間的差異，也就是說OD法不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，與BOSTANCI等［17］研究結(jié)果一致。DIVEN等［21］研究發(fā)現(xiàn)OD組絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率更高，但在調(diào)整后的分析中兩者沒有差異，絨毛膜羊膜炎歸因于子宮內(nèi)壓導(dǎo)管的應(yīng)用和較長(zhǎng)的破膜時(shí)間。本研究同樣發(fā)現(xiàn)兩組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，本研究OD組中需要重新滴注縮宮素的有98例（30.3%），也就是說，近70%的產(chǎn)婦在停止應(yīng)用縮宮素后無需進(jìn)一步產(chǎn)程干預(yù)而順利結(jié)束分娩，這一點(diǎn)支持了在活躍期停止應(yīng)用縮宮素后分娩是可以自我維持的［22］。

研究存在的局限性：（1）本院未啟用宮內(nèi)導(dǎo)管，子宮收縮的持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度是通過觸診結(jié)合電子胎心監(jiān)護(hù)確定的，無法做到精確。（2）由于條件限制，無法通過胎兒頭皮血PH值來確定可疑的胎兒窘迫。

總之，對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)，到達(dá)活躍期后停止應(yīng)用縮宮素，可以減少縮宮素總使用量，縮短縮宮素使用時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)、子宮過度刺激、胎心異常和產(chǎn)后出血的發(fā)生率，且不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，不會(huì)增加絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，是引產(chǎn)方案的一種可行性選擇。