唐榮飛 熱孜亞·艾海提 阿地力·莫明

1新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）頜面外科（烏魯木齊830054）；2新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學研究所（烏魯木齊830054）

負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）起源于20世紀90年代，又稱負壓輔助創(chuàng)面愈合技術（vacuum assisted closure，VAC）或負壓創(chuàng)面治療技術（negative pressure wound therapy，NPWT），現(xiàn)已成為現(xiàn)代創(chuàng)面處理中最重要的治療方式之一［1］。NPWT廣泛用于創(chuàng)傷、燒傷、骨折、感染、外科手術、糖尿病足等所引起的急慢性創(chuàng)面的治療［2-5］以及皮瓣移植相關治療［6］，尤其是難愈合的復雜傷口的治療，療效顯著［3-4，7］。由于頜面部結構的特殊性：血液循環(huán)、淋巴循環(huán)豐富，潛在筋膜間隙多，五官，尤其是口腔環(huán)境為負壓的使用帶來了極大的挑戰(zhàn)。本文針對負壓相關技術在頜面部間隙感染、皮瓣移植、骨髓炎、皮瘺、膿腫以及術后并發(fā)癥防治等方面的應用進展進行了概述，以便更好的應用該技術治療頜面部疾病。

1 負壓相關技術在口腔頜面外科領域應用的必要性及原理

NPWT可防止傷口受到污染，完全獨立于重力排空傷口內的液體，快速刺激產生血管化肉芽組織，從而加速創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，大幅度改善患者的舒適度。NPWT不僅可以挽救間隙感染患者的生命［8］，還可實現(xiàn)移植前傷口床預備、減少皮瓣供區(qū)并發(fā)癥［9-10］；閉合口腔頜面部頑固性皮瘺、促進骨髓炎愈合［11］；防治乳糜瘺及涎瘺等并發(fā)癥［12-13］，與各類頜面部疾病的治療密不可分。

VSD系統(tǒng)由負壓吸引裝置、網(wǎng)狀泡沫海綿、無菌塑料管和粘性覆蓋敷料組成，通過減少水腫和滲出物促進愈合。首先，持續(xù)負壓可迅速清理壞死組織及滲出物，避免有害物質吸收，減輕細菌負荷，減少死腔，從而減輕水腫，促進肉芽組織形成［14］。其次，傷口泡沫界面的負壓環(huán)境對傷口邊緣施加剪切力、對創(chuàng)面產生壓縮力均使水腫明顯減少［15］。滲出液通過延遲閉合和改變皮膚的自然防御機制來干擾愈合。去除多余的滲出液和液體可降低間質壓力、增加組織灌注［16］。負壓環(huán)境下傷口灌注增加可引起血管生成相關生長因子的局部表達和血管動力學變化，進一步加速愈合［17］。再者，負壓營造的缺氧環(huán)境可誘導血管內皮生長因子、血小板衍生生長因子和血管緊張素-2的局部濃度顯著升高，同時抑制細菌繁殖，增強細胞免疫活性［18］。最后，生物膜可隔離創(chuàng)面，阻止細菌入侵，降低感染幾率。因此，VSD較傳統(tǒng)方法可迅速去除水腫和間質滲出物，增加局部組織灌注，減少細菌負荷，從而更快、更有效的愈合傷口。

2 負壓相關技術在口腔頜面部的應用進展

2.1 負壓與間隙感染口腔頜面部間隙感染繼續(xù)下行引發(fā)深在的筋膜間隙感染可壓迫、推移或阻塞氣道，侵犯重要結構，甚至蔓延至縱隔，導致窒息、膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發(fā)癥危及患者生命安全。尤其是重癥者，廣泛的外科清創(chuàng)和徹底的引流是降低死亡率的關鍵。VSD可迅速清除壞死組織，特別是腐敗壞死菌感染產生的膿性分泌物，盡早控制感染，避免病情惡化危及生命。LI等［19］研究發(fā)現(xiàn)使用VSD治療頜面部間隙感染較傳統(tǒng)切開引流可縮短住院時間，減輕瘢痕，顯著改善疼痛程度及張口度，提高舒適度。呂光等［20］發(fā)現(xiàn)負壓引流聯(lián)合微創(chuàng)切口治療頜面部間隙感染，創(chuàng)面愈合快，并發(fā)癥幾率低，瘢痕小，解決了傳統(tǒng)的廣泛切開引流所造成的瘢痕問題。CAO等［8］采用改良NPWT治療嚴重頸深筋膜間隙感染直接威脅氣道的患者，在實現(xiàn)裝置負壓恒定且便攜的基礎上攻克了深在的筋膜間隙泡沫敷料放置難度大、遠端負壓難以維持、術后敷料難去除等難題。

為了實現(xiàn)負壓創(chuàng)面換藥，NPWT聯(lián)合藥物持續(xù)沖洗和（或）間斷灌洗的理念應運而生，一項前瞻性隨機對照試驗［21］發(fā)現(xiàn)NPWT結合持續(xù)滴注較單純使用NPWT可明顯降低浮游生物及非浮游生物負荷為傷口床的閉合做準備。研究表明結合VSD持續(xù)沖洗治療頜面部間隙感染具有提高療效、縮短拔管時間、住院時間、減少抗生素使用、減輕患者痛苦及醫(yī)務工作者負擔的優(yōu)點［22］。但謝燕梅［23］等認為間斷灌洗療效優(yōu)于持續(xù)滴注，能有效帶走壞死滲出物，防止管道堵塞，減少藥品用量。雖然看法略有不同，但均證明負壓結合局部用藥，特別是對口底多間隙感染并發(fā)膿毒血癥的患者可實現(xiàn)創(chuàng)面的高質量管理，副作用小，見效快，極具應用前景。

目前負壓局部換藥的最新技術是NPWT結合滴注、保留時間（NPWTi-d）［2，4］即溶液被注入局部傷口，并允許以設定的時間停留在傷口內，以溶解感染性物質和傷口碎片，從而實現(xiàn)傷口清潔和傷口床準備。NPWTi-d在NPWT的基礎上實現(xiàn)了自動化輸送藥物，同時保持敷料和治療不變，是滴注與灌注的完美結合，因此更加高效便捷，療效也更好。常用的泡沫敷料是ROCF-V或ROCF-CC。但自動化設備成本較高，在國內尚未普及。

局部輔助負壓治療頜面部間隙感染常用藥物有防腐消毒劑、抗生素、雙氧水、生理鹽水等［2，24］。其中醋酸磺胺米隆溶液［25］屬于抗生素雖療效顯著，但長期使用勢必會產生耐藥性，應慎用。目前結合NPWT局部使用的液體種類、最佳停留時間仍多有爭議［26］，最新NPWTi-d國際共識指南［24］建議：首選生理鹽水；抗生素會產生耐藥性和接觸敏感癥，不建議滴注；使用ROCF-V敷料和ROCF-CC敷料配合滴注，溶液停留時間建議10 min，負壓控制在125 mmHg左右；使用消毒液應結合供應商的建議設定停留時間；建議封閉難度較大的傷口應縮短停留時間，而纖維組織區(qū)域的傷口可延長停留時間。

2.2 負壓與皮瓣移植VAC常用于植皮區(qū)預備、輔助供區(qū)愈合以減少并發(fā)癥發(fā)生。供區(qū)一期縫合通常能獲得足夠的美容效果。然而，大的皮瓣獲取后過度張力下進行一期縫合，可能導致許多并發(fā)癥，包括傷口裂開、皮膚壞死、漿膜瘤和感染等。據(jù)研究表明，NPWT可以改善微循環(huán)，增加灌注，從而提高切口抗張強度，減少切口裂開［27］。前臂游離皮瓣通常用于替換頭頸部手術中切除的組織，隨著運用增多越來越多的供區(qū)并發(fā)癥也暴露出來，例如感染、皮膚移植壞死、肌腱暴露以及后期的手功能損傷等。HALAMA等［28］對50例患者進行臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)：VAC組比傳統(tǒng)治療組傷口面積縮小更快，腕部運動更好，握力恢復速度明顯更快，證明VAC對減輕和預防皮瓣供區(qū)并發(fā)癥具有一定的積極作用。股前外側游離皮瓣在顯微外科重建中被廣泛認為是一種常用的皮瓣，在重建多個解剖區(qū)域中具有重要作用，作為一個主力皮瓣越來越受歡迎。然而，其供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率為11%～21.3%，是游離皮瓣中發(fā)生并發(fā)癥幾率最高的，其中以傷口裂開最為常見，發(fā)生率（3.8%），其次是漿膜瘤（2%），血腫（0.9%）［29］。一項隊列研究表明：使用NPWT與標準敷料相比，供區(qū)并發(fā)癥減少了80%，顯著降低了股前外側游離皮瓣供區(qū)一期關閉后的并發(fā)癥發(fā)生率，傷口裂開和皮膚壞死明顯減少。這種療法可作為預防供區(qū)并發(fā)癥的一種輔助手段，尤其是在切除闊皮瓣后［9］。頭頸部范圍較大的創(chuàng)面在外科清創(chuàng)后使用NPWT可快速清除感染灶，控制炎癥，縮小創(chuàng)面，為進一步植皮做好前期準備［10］。因此，NPWT減少皮瓣供區(qū)并發(fā)癥以及移植前創(chuàng)口床預備的療效是值得肯定的。

NPWT術后即刻用于皮瓣上可減輕充血和腫脹，促進皮瓣附著，有利于皮瓣成活［30］，也可作為受損皮瓣的挽救手段：拯救皮瓣淤血［31］，療效均是值得肯定的。由于報道有限，NPWT在皮瓣上應用的臨床療效和安全性眾說紛紜。筆者認為：盡管NPWT對皮瓣和患者的舒適性有潛在的益處，但直接應用在移植后的皮瓣上仍需謹慎，各類皮瓣最適負壓值；負壓吸引模式：持續(xù)還是間斷；可否用于挽救動脈受損的皮瓣均需進一步研究。

2.3 負壓與頜骨骨髓炎、口腔頜面部皮瘺VSD用于治療骨髓炎除固有優(yōu)勢外，還可促進細胞內信使釋放，加快細胞因子表達與細胞增殖，封閉環(huán)境還能促進創(chuàng)面修復細胞增殖，抑制其凋亡［32］。尤其是頭頸部腫瘤患者在進行重建后因放療導致骨髓炎甚至伴發(fā)皮膚瘺管的，因放射性損傷、纖維化嚴重、傷口環(huán)境復雜，治療難度更大，對頜面外科大夫而言極為棘手。ZHANG等［33］認為NPWT是治療放射性骨壞死重建后下頜下瘺的一種安全可靠的方法，尤其對中等大小瘺管（#20 mm），其他治療方式幾乎很難使傷口愈合。LIN等［34］進一步證明NPWT治療頭頸部創(chuàng)面瘺管極有前景，閉合性好，且并發(fā)癥風險低。INATOMI等［35］認為NPWT治療頭頸部腫瘤術后口咽皮膚瘺，解決了因唾液影響瘺道不易愈合的難題，且療效不受放化療史影響。ECKSTEIN等［11］對15例因放射性骨壞死、骨髓炎被診斷為傷口愈合不良伴瘺管的患者采用負壓滴注療法，發(fā)現(xiàn)即使存在皮膚瘺管，也可縮小軟組織缺損甚至實現(xiàn)傷口愈合。特別是在禁止微血管重建的情況下，負壓滴注療法可能是一個很好的選擇。也有研究表明NPWT結合高壓氧治療骨髓炎療效顯著［10］。綜上所述，NPWT治療頜骨骨髓炎、口腔頜面部瘺的效果得到國內外一致認可，值得在臨床上推廣。

2.4 負壓與術后并發(fā)癥、頸部膿腫、復雜傷口負壓預防和治療腮腺區(qū)術后涎瘺的療效是眾所周知的，最新研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用5 d以上可顯著降低并發(fā)癥的風險［12］；乳糜瘺是一種較為罕見的并發(fā)癥故迄今為止關于NPWT治療乳糜瘺的報道極少，兩項研究共收集4例病例，證明NPWT可有效治療高容量、低容量型乳糜漏［13，36］。在治療頸深部膿腫、淋巴結結核方面，VSD具有切口短、換藥次數(shù)少、愈合快、復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點［37-38］。故在治療乳糜漏、頸深部膿腫、結核所致的膿腫等方面VAC為臨床醫(yī)生提供了更多選擇。

對一些頜面部難以愈合的復雜傷口［7，10］，NPWT是一種理想且有效的方法，相對傳統(tǒng)敷料而言不僅增加了舒適度和依從性，也節(jié)省了醫(yī)療資源。

3 負壓的特點和優(yōu)勢

（1）明顯縮短治療時間，減少患者痛苦，減輕工作量。（2）有效避免交叉感染，及時清除滲出物和壞死組織，使引流區(qū)內零積聚；充分引流刺激肉芽組織快速且良好的生長，加速感染創(chuàng)面愈合，減少抗生素使用，縮短治療時間。（3）持續(xù)負壓吸引變被動為主動引流，實現(xiàn)高效、全方位、零積聚的同時為創(chuàng)面提供有效、持續(xù)的動力。（4）對各類創(chuàng)面可避免死腔形成，預防殘余膿腫，縮小創(chuàng)面，減小植皮區(qū)面積。（5）幾乎用于身體各個方面的傷口，可有效處理各類難以愈合的急慢性復雜創(chuàng)面。

4 目前負壓技術存在的不足及改進建議

（1）密閉性差：與口腔相通的傷口為避免唾液流入影響密閉性。TIAN等［39］成功對4例口咽部惡性腫瘤所致口腔、口咽直接暴露的患者采用無菌外科手套“補丁”縫合為VAC系統(tǒng)提供良好的密封條件，進而實現(xiàn)傷口清潔和肉芽組織生長，為下一階段治療做準備。因面部五官、頸部褶皺、頭部運動頻繁，VSD氣密性很難獲得，一項研究提出采用柔性水膠填充或填塞在頜面頸部褶皺處，從而增加裝置氣密性［35］；貼膜與引流管銜接的位置漏氣，可改進生物膜的粘貼方式，將單面貼合換為兩張貼膜對貼以更好地包裹住引流管。（2）費用較高，導致使用受限：研究證明一種名為USP的VAC替代系統(tǒng)［40］，在復雜傷口治療上USP組的療效毫不遜色于VAC組，但治療費用約為VAC系統(tǒng)費用的2%。無獨有偶，COCJIN等［41］在一項前瞻性的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)了一種成本僅原有價格1/7的AquaVac系統(tǒng)，并證明療效與商用VACATS系統(tǒng)相當。這兩項研究跨越了高成本的障礙，使NPWT走向平價讓更多患者獲益成為可能。（3）管道堵塞：可以通過沖洗或灌洗實現(xiàn)，但最理想的方法是使用自動化設備。（4）適應證和禁忌證：研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者使用VSD可能促進癌細胞增殖或轉移，故使用過程中應密切監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時停止并調整治療方案［19］。VAC治療的主要并發(fā)癥之一：海綿侵蝕到主要血管而出血，故禁止直接用于暴露的血管及神經。PINES［36］首次創(chuàng)新性的在頸動脈和頸靜脈上覆蓋一層維克瑞爾網(wǎng)狀物作為屏障防止海綿侵蝕大血管，網(wǎng)狀物很好的與周圍組織融為一體，第三天肉眼已完全看不見。頸深部靠近血管處以及氣道周圍，還可采用改良NPWT解決這一問題［8］；（5）其他：聯(lián)合滴注最佳循環(huán)次數(shù)以及必要的整體治療持續(xù)時間等問題仍需進一步探索。目前各類“自制”系統(tǒng)較多，在成本上較商用系統(tǒng)存在絕對優(yōu)勢，雖沒有證據(jù)證明對臨床結果存在負面影響，但仍需要高質量的大規(guī)模試驗進行療效驗證。同時對于長期臥床引流的患者，在保證持續(xù)恒定負壓及換藥的基礎上實現(xiàn)了裝置便攜［8］將大大提高患者的生活質量。

5 展望

綜上所述，負壓封閉引流技術在頜面部使用廣，療效好，尤其是對一些復雜難以愈合的創(chuàng)面療效顯著，在治療中有著無可替代的地位，頗具前景。但仍然面臨一些挑戰(zhàn)：不同的傷口和藥物結合負壓使用所需的最佳停留時間、最佳負壓值；能否實現(xiàn)自動化換藥，甚至在移動設備上自動化換藥等。希望未來研究將集中在NPWT結合滴注和停留時間（NPWTi-d）、便攜式使用的安全性驗證以及成本效益分析上，讓更多患者受益。