曾華 鄭勇 方園園 馮上新 田社清

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（武漢430014）

高位后蹄鐵型肛瘺是一種瘺管呈半環(huán)形或環(huán)形蹄鐵狀圍繞肛管形成的復(fù)雜性肛瘺。治療目前國內(nèi)外仍以手術(shù)為主，雖然近年來技術(shù)進步、出現(xiàn)了新方法，但復(fù)雜性肛瘺的治愈率并沒有太大提高，復(fù)發(fā)和失禁的風(fēng)險仍未解決［1-3］。一項肛瘺處理的當代外科實踐國際調(diào)查［4］顯示在肛瘺的診斷和治療方法中均發(fā)現(xiàn)了地理和人口差異，不同技術(shù)的復(fù)發(fā)率和大便失禁率是可變的，并且與外科醫(yī)生的經(jīng)驗無關(guān)。肛瘺治療的目的就是在提高治愈率和保護肛門功能的情況下獲得治愈［5］。肛瘺手術(shù)方式繁多，其中弧形切縫（掛線）內(nèi)口引流術(shù)為傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式之一。但高位后蹄鐵型肛瘺手術(shù)時創(chuàng)傷大，縫合困難，特別是瘺管較深病例者劣勢明顯。探索操作相對簡單，術(shù)后肛門功能的保護成為臨床醫(yī)師首要關(guān)注的問題。為此，本研究通過多次改良術(shù)式，采用放射狀切開聯(lián)合隧道式對口浮線引流術(shù)在治療高位后蹄鐵型肛瘺手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血減少，術(shù)后創(chuàng)面疼痛減輕，可操作性強，能最大限度保護肛門功能，具有明顯優(yōu)勢，能為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源收集2017年6月至2019年6月符合高位后蹄鐵型肛瘺診斷標準的住院患者。

1.2 納入標準（1）年齡18～70歲；（2）參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的《肛瘺臨床診治指南》有關(guān)肛瘺部分的診斷標準。瘺管通過肛管外括約肌深部以上，環(huán)形或半環(huán)形圍繞肛管，管道向肛門后兩側(cè)擴散，內(nèi)口多于后方齒線處，僅有一個內(nèi)口；術(shù)前經(jīng)MR、直腸腔內(nèi)B超及指檢等結(jié)果，初步符合高位后蹄鐵型肛瘺診斷；（3）術(shù)前肛門形態(tài)及功能正常，簽署知情同意，能完成隨訪者；（4）無手術(shù)禁忌癥。

1.3 排除標準（1）過敏體質(zhì)和疤痕體質(zhì)；（2）合并有炎癥性腸病、腫瘤、肺結(jié)核、肛周皮膚病等；（3）有心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重基礎(chǔ)性疾病的患者；

1.4 病例分組按照入院順序分為放射狀切開聯(lián)合隧道式對口浮線引流術(shù)組（觀察組，n=40）和弧形切縫（掛線）內(nèi)口引流術(shù)組（對照組，n=40）。觀察組中男26例，女14例，平均年齡（46.68±13.21）歲，平均病程（23.05 ± 12.76）個月，半馬蹄29例，全馬蹄11例；對照組中男23例，女17例，平均年齡（48.92 ± 12.78）歲，平均病程（22.90 ± 14.30）月，半馬蹄32例，全馬蹄8例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.5 治療方法完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，簽定同意書，術(shù)前清潔灌腸。兩組病例均行椎管內(nèi)麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾。

觀察組：（1）探查：“一看二摸三探”，行亞甲藍染色，明確瘺管走向。（2）內(nèi)口處理：自外口處放入探針，至肛管后正中線對應(yīng)處作一放射狀小切口，切開皮膚、皮下組織，深達瘺道探針處，在切口處放入探針，探查感染的肛腺導(dǎo)管走向及內(nèi)口。切開內(nèi)口及齒線以下內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部、淺部（如肛直環(huán)纖維化可一并切開，否則掛線處理），再向肛緣外延長切口1～2 cm，搔刮清除瘺管壁及感染肛竇，使之呈“V”形，以利引流通暢。（3）隧道式對口浮線引流：放射狀梭行切除外口，搔刮與后位切口間瘺管管壁，用雙氧水、稀碘伏、生理鹽水沖洗管腔，兩切口間放置橡皮條（寬約1～2 cm），松緊以輕松拖動為度。如瘺管長，可在瘺管中部開窗放射狀切口，各切口間浮線引流。（4）創(chuàng)面引流及止血，術(shù)后用黃連膏紗條填塞及引流，包扎固定，術(shù)畢。

對照組：（1）探查。（2）內(nèi)口的處理：同觀察組。（3）弧形切縫：將遠側(cè)段瘺管弧形切開，探查支管，徹底搔刮瘺道及膿腔，清除管壁著色的腐朽組織，適當修剪管壁，雙氧水、稀碘伏、生理鹽水沖洗后，根據(jù)瘺管深度，分層縫合，不留空腔，放置引流。包扎固定，術(shù)畢。

術(shù)后處理：兩組病例術(shù)后均平臥及禁食水6 h；手術(shù)當天流質(zhì)飲食，控制排便；靜滴抗生素1 ～3 d，復(fù)查炎癥指標；術(shù)后第1天松解敷料、拔除紗條；便后復(fù)方黃柏液涂劑（國藥準字Z10950097）及稀碘伏沖洗傷口，予黃連膏紗條換藥至創(chuàng)面愈合。觀察組浮線撤除一般14 d，遵循不厭其晚原則。對照組縫線視情況5～7 d拆線，放置引流橡皮條24 h后取出。兩組病例中主切口實掛線者，控制脫落時間10～14 d，必要時予以緊線或剪除處理。

1.6 觀察指標

1.6.1 關(guān)鍵指標以手術(shù)時間和術(shù)中出血比較術(shù)式操作難度及損傷程度。手術(shù)時間以30、60、90 min為界值進行資料統(tǒng)計；術(shù)中出血以使用紗布估計出血量（mL）進行資料統(tǒng)計。采用視覺模擬評分（VAS）［6］，記錄術(shù)后第2- 4天、第5- 7天疼痛分值。

1.6.2 不良反應(yīng)指標術(shù)后排尿障礙，以0級無；1級排尿不暢，行熱敷、松敷料、誘導(dǎo)等可排出；2級小便潴留，行導(dǎo)尿處理。采用肛門失禁wexner評分評估肛門功能情況，5項總分評定失禁程度，0分為正常，20分為完全性肛門失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴重程度。

1.6.3 預(yù)后隨訪指標術(shù)后傷口感染，0級無；1級傷口邊緣肉芽突起或肛緣水腫，經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)；2級輕度感染，經(jīng)換藥沖洗或拆線，抗生素靜滴感染得到控制；3級中度感染，傷口紅、腫、熱、痛明顯，沖洗及抗生素治療無效，需行二次手術(shù)引流。記錄術(shù)后創(chuàng)面愈合時間（d）。記錄兩組病例隨訪半年內(nèi)復(fù)發(fā)者。

1.7 療效評定標準參考國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］：治愈，癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)，癥狀、體征改善，創(chuàng)面縮小；未愈，癥狀及體征均無變化。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均值±標準差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用wilcoxon帶符號秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效兩組病例總體療效情況比較：比較兩種術(shù)式總有效率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組病例關(guān)鍵指標比較觀察組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組術(shù)后第2 ～4天創(chuàng)面疼痛較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)后第5 ～7天創(chuàng)面疼痛兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表1 兩組病例總體療效比較Tab.1 Comparison of overall curative effect between the two groups 例（%）

表2 兩組病例關(guān)鍵指標比較Tab.2 Comparison of key indicators between the two groups ±s

表2 兩組病例關(guān)鍵指標比較Tab.2 Comparison of key indicators between the two groups ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)40 40手術(shù)平均時間（min）55.18±15.42 71.63±16.91-4.546＜0.001術(shù)中平均出血量（mL）60.63±14.68 75.38±17.81-4.042＜0.001術(shù)后第2-4 天疼痛3.33±1.70 4.18±1.82-2.156 0.034術(shù)后第5-7 天疼痛2.88±1.47 3.53±1.87-1.729 0.088

2.3 兩組病例不良反應(yīng)情況比較兩組病例術(shù)后均出現(xiàn)小便潴留，觀察組例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3；兩組病例手術(shù)前后肛門功能行肛門失禁wexner評分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

表3 兩組病例術(shù)后排尿障礙情況Tab.3 Postoperative urination disorders in the two groups例（%）

表4 兩組病例肛門失禁wexner 評分Tab.4 Wexner score of anal incontinence in the two groups M（P25，P75）

2.4 兩組病例預(yù)后隨訪比較觀察組1例因隧道引流欠暢，出現(xiàn)延遲愈合，予以隧道開窗切開引流換藥愈合。對照組出現(xiàn)4例縫合切口感染，3例輕度感染對癥處理愈合，1例中度感染予以拆線清創(chuàng)處理愈合。兩組病例術(shù)后愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表5。兩組病例術(shù)后隨訪半年均未復(fù)發(fā)，肛門失禁wexner評分在0～5分。

3 討論

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，經(jīng)常與肛周膿腫相關(guān)。國內(nèi)發(fā)病率為1.7%～3.6%［8］，國外歐洲患病率估算為1.83/10 000［9］。病因是基于括約肌間隙中的肛腺感染［3，10］。同時瘺管也是克羅恩?。–D）的重要并發(fā)癥，臨床需鑒別。與CD相關(guān)的瘺管可能由持續(xù)的炎癥引起的上皮轉(zhuǎn)化，其可導(dǎo)致組織重塑和瘺管形成［11-12］。肛瘺組織學(xué)研究表明瘺管有不同程度的上皮化，并被致密的膠原組織和炎性細胞囊包圍，尚不清楚組織學(xué)差異是否影響瘺管愈合［13］。慢性炎癥存在于隱腺瘺中。細胞因子IL-1β和IL-8可能在瘺管形成中發(fā)揮作用。該研究首次證明了上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）在隱腺瘺的發(fā)病機理中的潛在重要性［14-15］。感染灶在肛門管周圍擴散形成不同復(fù)雜性瘺管的機制仍然是一個難題。一個合理的解釋是，感染是沿著縱向肌肉的纖維穿透外部括約肌進行的，但這還沒有得到證實［16］。后方的瘺管形成可能是由于位于后正中線的縱形肌肉和外括約肌融合的缺陷所致。經(jīng)括約肌馬蹄型肛瘺很可能經(jīng)過與肛管后間隙深部與坐骨直腸窩的交通產(chǎn)生多個開口［17-18］。

表5 兩組病例術(shù)后愈合時間情況Tab.5 Postoperative healing time of the two groups ±s

表5 兩組病例術(shù)后愈合時間情況Tab.5 Postoperative healing time of the two groups ±s

組別觀察組對照組例數(shù)40 40愈合時間（d）31.53±4.60 33.73±6.19 t 值-1.804 P 值0.075

手術(shù)仍然是唯一的明確療法，所有的高位肛瘺都應(yīng)采用保留括約肌的方法進行治療［19］。其治療主要原則是清除內(nèi)口和上皮化瘺管，保護肛門功能［20］。后蹄鐵型瘺管內(nèi)口均位于后位肛隱腺處，兩組病例均得以驗證。取肛管后正中切口，以減少對括約肌的損傷，避免離斷肛尾韌帶出現(xiàn)肛門移位。高位復(fù)雜瘺手術(shù)會因肛門括約肌損傷而導(dǎo)致復(fù)發(fā)和/或大便失禁的風(fēng)險。一項薈萃分析示［21］，高質(zhì)量的證據(jù)表明，肛瘺復(fù)發(fā)與括約肌高位瘺（RR=4.77，95%CI：3.83～5.95）、內(nèi)部開放不明（RR = 8.54，95%CI：5.29～13.80）、以及馬蹄形延伸相關(guān)（RR = 1.92，95%CI：1.43～2.59）。為早期識別出肛瘺復(fù)發(fā)高危因素［22］，必須評估瘺管的解剖結(jié)構(gòu)和肛門括約肌形態(tài)，肛門內(nèi)窺鏡檢查（AES）和磁共振成像（MRI）是首推方法［23-24］，推薦等級1B［20］。

本術(shù)式臨床實踐后發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)切縫方法相比優(yōu)勢在于，采用多切口開窗引流，較弧形切縫減少感染概率，縮小術(shù)后瘢痕，側(cè)支瘺管僅搔刮行浮線引流而不切開，避免縫線張力，術(shù)后疼痛相對輕。內(nèi)口處切割緊掛線，因局部缺血壞死及炎性反應(yīng)，可防止肌肉回縮太多，避免肛門失禁。該術(shù)式臨床應(yīng)用需注意：（1）強化術(shù)前檢查，明確主支瘺管位置。（2）對于內(nèi)口的明確與處理是術(shù)中操作的關(guān)鍵。（3）隧道長度的界定：瘺管長度＞5 cm，建議將瘺管截斷開窗，皮瓣不宜過窄，避免組織缺損過多影響肛門功能。換藥注重拖動浮線，視情況拆除，必要時借助彩超協(xié)助。撤浮線后局部給予墊棉壓迫法，促進愈合。（4）注重術(shù)后引流是否通暢，避免延遲或假性愈合。觀察組1例因隧道引流欠暢，出現(xiàn)延遲愈合，彩超提示隧道內(nèi)存在暗腔，予以開窗切開引流換藥愈合。對照組出現(xiàn)縫合切口感染，出現(xiàn)在前期病例，與技術(shù)嫻熟、瘺管較深和縫合張力偏大等有關(guān)，予以拆線清創(chuàng)處理愈合。

綜上所述，觀察組在治療高位后蹄鐵型肛瘺具有明顯優(yōu)勢，可操作性強，且減少術(shù)后不良反應(yīng)，能更好地保護肛門功能，值得臨床應(yīng)用。