閆欣 王曼 高陽 閆立榮 高倩 姜明 馬志剛

北京積水潭醫(yī)院1神經內科，2信息中心，3病案室（北京100096）

全膝關節(jié)置換手術（total knee arthroplasty，TKA）是常見的矯形骨科手術，有助于恢復患者的膝關節(jié)功能。隨著我國人口老齡化日益加重，行全膝關節(jié)置換手術的患者人數(shù)和年齡均顯著增加。圍手術期腦梗死是骨科手術非常嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病率為0.2% ～0.9%，死亡率為18% ～26%，是非腦梗死患者死亡率的10倍，造成嚴重的經濟壓力及社會負擔［1-5］。目前我國尚無全膝關節(jié)置換圍手術期腦梗死的相關研究。本研究旨在對其發(fā)病率、危險因素以及預后進行探討，有助于全膝關節(jié)置換術圍手術期的風險管理和評估，以減少圍手術期腦梗死的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料（1）入選標準：①選取2008年1月1日至12月31日于我院行全膝關節(jié)置換手術的患者，年齡＞18歲；②出院診斷有腦梗死的患者，并經神經內科醫(yī)師會診，符合圍手術期急性腦梗死的診斷：在行全膝關節(jié)置換術住院期間出現(xiàn)急性起病的神經功能缺損，持續(xù)時間超過24 h，經顱腦CT或者顱腦MRI診斷為腦梗死［6］。（2）排除標準：①臨床及影像學資料不完整；②在行全膝關節(jié)置換術住院期間出現(xiàn)急性起病的神經功能缺損，持續(xù)時間＜24 h，或者經顱腦CT或者顱腦MRI診斷為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內腫瘤或者腦炎等疾病。

1.2 觀察指標（1）患者的一般情況，包括性別、年齡及日常生活能力評分（activity of daily living，ADL）。（2）患者的危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房纖顫、腦卒中病病史、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、腎功能不全、下肢靜脈血栓。（3）患者的用藥情況，術前是否使用抗血小板或者抗凝治療以及停藥措施。（4）全膝關節(jié)置換手術的相關情況，包括手術原發(fā)疾病、手術類型（單側/雙側膝關節(jié)置換術）、麻醉方式（全身麻醉/局部麻醉）、是否進入重癥監(jiān)護室、輸入紅細胞、血小板以及血漿的數(shù)量。（5）腦梗死發(fā)生時間及腦梗死類型。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析，計量資料表示為均數(shù)±標準差，兩組間采用t檢驗比較；計數(shù)資料使用例數(shù)（%）表示，兩組間使用χ2檢驗比較。以全膝關節(jié)置換術圍手術期急性腦梗死為因變量，將t檢驗和χ2檢驗中差異有統(tǒng)計學意義的變量，納入單因素logistic回歸分析。采用多元logistic回歸分析，將單因素logistic回歸中差異具有統(tǒng)計學意義的變量納入多元logistic回歸分析，最終得出全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死的危險因素。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料在2008年1月1日至12月31日期間，16 490例患者在我院行全膝關節(jié)置換術，患者年齡18 ～90歲，平均年齡（64.24±10.02）歲，住院天數(shù)2 ～364 d，平均住院天數(shù)（11.20±6.64）d。手術原發(fā)疾病包括原發(fā)性膝關節(jié)病15 214例（92.3%），腫瘤相關疾病563例（3.4%），類風濕性關節(jié)炎535例（3.2%），骨折相關疾病88例（0.5%），其他類型疾病90例（0.5%）。見表1。

經神經內科醫(yī)師會診，11例患者確診為全膝關節(jié)置換術后急性腦梗死，其中男3例，女8例，年齡55 ～80歲，平均年齡（68.82 ± 7.91）歲。全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死的發(fā)病率為0.07%（11/16 490）。1例患者在術前使用阿司匹林抗血小板治療，術前7 d停用抗血小板藥物；所有患者術后均給予低分子肝素抗凝治療。圍手術期腦梗死出現(xiàn)的時為術后1 ～3 d，中位數(shù)為術后1 d，其中術后24 h內出現(xiàn)5例（45.5%），術后24 ～48 h出現(xiàn)4例（36.4%），術后48 ～72 h出現(xiàn)2例（18.2%）。腦梗死病因分類包括：動脈粥樣硬化機制為主4例，栓塞機制為主6例，低灌注機制為主1例。

全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死患者與未發(fā)生腦梗死患者在出院ADL和是否進入監(jiān)護室方面差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），在年齡、性別和入院ADL方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死危險因素比較分析圍手術期腦梗死患者和未發(fā)生腦梗死患者在高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫、高脂血癥、腦梗死病史、貧血以及雙側手術方式和輸入紅細胞數(shù)量方面差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；而在腎功能不全、下肢靜脈血栓、COPD及全身麻醉方式、輸血小板數(shù)量和輸血漿數(shù)量方面兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死危險因素logistic 回歸分析單因素logistic回歸分析提示高血壓、糖尿病、心房纖顫、高脂血癥、腦卒中病史、貧血及手術方式是全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死的危險因素（P ＜0.05）。見表3。多因素logistic回歸分析提示心房纖顫、腦梗死病史、雙側膝關節(jié)置換的手術方式是全膝關節(jié)置換術腦梗死的獨立危險因素（P ＜0.05），見表4。

3 討論

全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死是少見的、嚴重的手術并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)將極大影響患者生活質量以及預后。隨著我國人口老齡化，伴有心腦血管病等危險因素的老年患者顯著增加，圍手術期腦梗死的發(fā)病率和死亡率逐年增長，需要引起足夠的重視。本研究是中國首個全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死的大樣本臨床研究，有助于患者咨詢、術前談話、治療方案的制定以及圍手術期風險管理。本研究首次報道了我國全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死的發(fā)病率為0.07%，發(fā)病率低、相對少見，與國外報道0.08% ～0.17%的發(fā)病率基本一致［7-8］。

表1 全膝關節(jié)置換術未發(fā)生腦梗死患者與腦梗死患者一般情況和臨床特征比較Tab.1 Demographic and clinical characteristics in patients with and without stroke of TKA ±s

表1 全膝關節(jié)置換術未發(fā)生腦梗死患者與腦梗死患者一般情況和臨床特征比較Tab.1 Demographic and clinical characteristics in patients with and without stroke of TKA ±s

注：ADL，日常生活能力

項目年齡（歲）男性［例（%）］入院ADL出院ADL進入重癥監(jiān)護室［例（%）］全膝關節(jié)置換術未發(fā)生腦梗死患者（n=16 479）64.24±10.02 3 450（20.9）80.35±11.88 56.35±11.16 180（1.10）全膝關節(jié)置換術腦梗死患者（n=11）68.64±7.97 3（27.3）78.50±13.75 40.50±32.18 3（27.30）P 值（雙側）0.414 0.709 0.385＜0.001*＜0.001*

表2 全膝關節(jié)置換術未發(fā)生腦梗塞患者與腦梗死患者危險因素及手術情況比較Tab.2 Patient and surgery related factors in patients with and without stroke of TKA 例（%）

表3 全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死危險因素的單因素logistic 回歸分析Tab.3 Univariate analysis of factors associated with perioperative stroke of TKA

表4 全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死危險因素的多因素logistic 回歸分析Tab.4 Logisitic analysis of factors associated with perioperative stroke of TKA

本研究發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死會造成非常嚴重的后果，術后腦梗死患者進入重癥監(jiān)護室比例增加24倍，出院時患者日常生活能力明顯下降，導致術后康復周期延長，嚴重影響患者的生活質量，而且顯著增加了照料者的負擔［9-10］。全膝關節(jié)置換術的致死率及致殘率高，MORTAZAVI等［2］報道全膝關節(jié)置換術后腦梗死患者1年后的死亡率高達25%，是未發(fā)生腦梗死患者的8 ～60倍［11-12］，平均延長住院時間5 d。因此，應該充分重視全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死情況，采取有效的預防措施，防止圍手術期腦梗死的發(fā)生。

腦梗死出現(xiàn)的時間對于圍手術期患者的診治和護理至關重要。本研究發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死均出現(xiàn)在手術后第1 ～3天，中位數(shù)為術后1天，與國外報道類似。SELIM［13］在一篇綜述中指出45%圍手術期腦梗死發(fā)生在術后第1天。MINHAS等［14］發(fā)現(xiàn)骨科術后第1天內腦梗死的發(fā)病率最高，62%腦梗死發(fā)生在術后2 d內。MORTAZAVI等［2］發(fā)現(xiàn)行膝關節(jié)或髖關節(jié)置換術患者，69%圍手術期腦梗死出現(xiàn)在術后2 d內。術后腦梗死發(fā)生的時間與手術過程中的低血壓和低灌注狀態(tài)，以及術后應激和高凝狀態(tài)等多種病理生理改變有關。在全膝關節(jié)置換術后3 d內應詳細觀察患者的意識狀態(tài)以及肢體活動情況，出現(xiàn)癥狀后盡快完善頭顱CT或者頭顱MRI等影像學檢查，給予及時的診斷和治療［15］。

本研究是國內首個針對全膝關節(jié)置換術腦梗死危險因素的研究，對于圍手術期腦梗死風險評估有一定的指導作用。研究發(fā)現(xiàn)既往腦梗死的病史、心房纖顫和雙側全膝關節(jié)置換術的手術方式是圍手術期腦梗死危險因素。腦梗死病史是風險性相關最大的危險因素（OR = 88.596，95%CI：22.076 ～355.561），這與國外的研究結果一致，OR值介于1.6 ～67.7之間［12，16-18］。術前停用抗血小板或者抗凝藥物導致的術后高凝狀態(tài)與之有關［19-20］。手術過程中骨髓、脂肪栓子和骨水泥顆粒等微栓子，容易進入血液循環(huán)，腦血流代償調節(jié)和微栓子清除能力下降，容易形成新發(fā)腦梗死。心房纖顫是圍手術期腦梗死的另一個重要的危險因素（OR = 18.23，95%CI：1.637 ～203.036）。房顫可導致心源性腦栓塞或者低灌注，使圍手術期腦梗死發(fā)生率增加2 ～31倍［12，21-22］。雙側全膝關節(jié)置換術的手術方式也是圍手術期腦梗死的危險因素（OR = 7.226，95%CI：1.985 ～26.304），會導致手術時間延長、出血量增加，促進腦梗死的發(fā)生。MENENDEZ等［7］研究2 150 000例全膝關節(jié)置換術的患者發(fā)現(xiàn)雙側全膝關節(jié)置換術腦梗死的發(fā)生率是單側TKA手術的3倍。ERICSUN等［23］研究發(fā)現(xiàn)疊加手術會增加高?；颊叩牟l(fā)癥和死亡率，與本研究結果一致。

本研究有助于規(guī)范圍手術期腦梗死高危患者的風險管理。首先，應對既往腦梗死病史患者進行手術時應特別予以重視，術前行頸部血管超聲和經顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）評估顱內外血管情況，請?？漆t(yī)生會診指導圍手術期停藥或換藥；術中盡量避免低血壓和低灌注情況的發(fā)生，以保證腦部血液供應和血氧飽和度的穩(wěn)定；術后及時恢復抗血小板或抗凝藥物治療，并且保證充足的液體容量［15］。其次，房顫患者術前應行心臟超聲心動圖檢查，術中及術后至少3 d內監(jiān)測心率［24］，給予抗凝及控制心率的治療，及時糾正電解質紊亂及感染等并發(fā)癥。最后，腦梗死或者心房纖顫的高?；颊邞髦剡x擇雙側全膝關節(jié)置換術手術方式，以減少圍手術期腦梗死的發(fā)生。

本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性和選擇偏倚。首先，本研究僅納入住院期間發(fā)生的腦梗死，出院后發(fā)生的腦梗死并未納入統(tǒng)計。其次，在住院期間某些輕微或隱匿性腦梗死很可能被忽視［11］，故全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死的發(fā)病率可能會更高。第三，本研究缺乏吸煙史以及體質量指數(shù)（body mass index，BMI）等圍手術期腦梗死的危險因素的數(shù)據(jù)［25-26］。因此，應在本研究的基礎上進一步完善，擴大樣本量并進行多中心前瞻性研究。

綜上所述，全膝關節(jié)置換術圍手術期腦梗死的發(fā)病率為0.07%，是非常嚴重的手術并發(fā)癥。圍手術期腦梗死均發(fā)生于術后3 d以內。腦梗死病史、心房纖顫以及雙側膝關節(jié)置換術是圍手術期腦梗死發(fā)生的危險因素。對高?；颊邞崆白R別預警，制定合理的圍手術期防治方案，以減少圍手術期腦梗死的發(fā)生。