劉滴，吳輝，葉明，楊俊，楊簡，丁家望，李云曌

作者單位：三峽大學(xué)心血管病研究所、三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北 宜昌443003

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要部分，也是醫(yī)學(xué)生將理論應(yīng)用于實踐的重要時期。心內(nèi)科的病種多、病情復(fù)雜且危重疾病頻發(fā)，對實習(xí)學(xué)生的理論知識、反應(yīng)能力及技能操作均提出較高要求［1-2］。在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)科的實習(xí)學(xué)生往往因為理論知識和臨床實踐缺乏有效的結(jié)合，最終導(dǎo)致了實習(xí)效果不佳。因此探索最佳的實習(xí)教學(xué)方法對幫助實習(xí)學(xué)生獲得更好的臨床實踐具有重要意義。

案例教學(xué)（case-based learning，CBL）法是以病例分析為主題、以臨床問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生討論為途徑、以老師分析總結(jié)為主導(dǎo)的教學(xué)方法［3］。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，CBL教學(xué)法可更好的培養(yǎng)學(xué)生的分析能力與辯證思維，并提高了學(xué)生在內(nèi)科實習(xí)的效果［4］。循證臨床指南是心內(nèi)科臨床診療的重要文件，包含有具體疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷的最佳臨床指導(dǎo)［5］。循證臨床指南教學(xué)是通過分析及講解循證臨床指南，以此促進(jìn)學(xué)生們將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行最佳的臨床診斷及治療的教學(xué)方法［6］。因此，CBL教學(xué)可能有助于學(xué)生對臨床病例的學(xué)習(xí)以及對臨床指南的掌握，可同時培養(yǎng)學(xué)生的疾病分析能力和處理能力。本研究旨在探索基于CBL的循證臨床指南教學(xué)在心內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取參加2017年5—9月在三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科實習(xí)生56人為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組28人和對照組28人。

1.2方法

1.2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備 教師課前選擇典型病例，準(zhǔn)備病例資料，根據(jù)病例資料選擇相關(guān)臨床指南，包括《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［7］、《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》［8］、《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》［9］、《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常處理與預(yù)防心臟猝死指南釋要》［10］、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［11］。提前將紙質(zhì)版循證臨床指南分發(fā)至兩組學(xué)生，確保兩組學(xué)生使用相同的教材。

1.2.2 教學(xué)方案 兩組學(xué)生實習(xí)時間均為4周，選取心內(nèi)科常見疾病和危重疾病作為教學(xué)重點。兩組學(xué)生的同一課程由相同的老師教學(xué)。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法：理論知識要點回顧—病史詢問—專科查體—輔助檢查分析—病例討論—教師總結(jié)的方法教學(xué)。觀察組采取基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)：教師預(yù)先對循證臨床指南進(jìn)行簡單解讀之后，在心內(nèi)科小講課中，選擇心內(nèi)科典型案例分配給每個教學(xué)小組，設(shè)置引導(dǎo)問題進(jìn)行分組討論，或在臨床教學(xué)查房中，選取住院典型病例，管床學(xué)員根據(jù)相關(guān)疾病循證臨床指南，對病史特點、診斷、鑒別診斷、檢查方案及治療原則等進(jìn)行匯報，本組內(nèi)學(xué)員進(jìn)行給予補(bǔ)充。隨后，學(xué)員們對根據(jù)循證臨床指南設(shè)計的問題開展討論，發(fā)表意見，意見統(tǒng)一后，進(jìn)行總結(jié)點評。其中心內(nèi)科小講課每周舉行兩次，而臨床教學(xué)查房則每周進(jìn)行一次，由科主任以及各組帶教老師共同組織。

1.3教學(xué)效果評價4周實習(xí)結(jié)束后，由兩名未參與此次教學(xué)研究的副高及以上職稱的醫(yī)師對兩組學(xué)生準(zhǔn)備理論考試和實踐考試的題目，并按隨機(jī)數(shù)字表法抽選該次的考試題目；通過調(diào)查問卷，使觀察組學(xué)生對基于CBL教學(xué)的循證臨床指南教學(xué)進(jìn)行評價，包括：（1）是否能提高實習(xí)積極性；（2）是否加深對書本知識的理解；（3）是否促進(jìn)知識整合；（4）是否提高疾病診療能力；（5）是否提高實踐操作能力；（6）是否贊成該教學(xué)方法。每個問題均設(shè)有“是”“否”兩個選項。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組學(xué)生一般資料兩組學(xué)生的性別、年齡及入選前的內(nèi)科學(xué)成績均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

2.2理論考試成績和實踐考試成績觀察組的理論考試成績顯著優(yōu)于對照組［（90.84±2.49）分比（83.55±2.02）分，t＝12.03，P＜0.001］。另外觀察組的實踐考試成績顯著優(yōu)于對照組［（91.21±1.83）分比（82.07±2.39）分，t＝16.07，P＜0.001］。

2.3觀察組問卷調(diào)查結(jié)果觀察組學(xué)生一致贊成基于CBL教學(xué)的循證臨床指南教學(xué)應(yīng)用于臨床實習(xí)，詳見表2。

表2 觀察組學(xué)生28人對基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)的評價/例（%）

3 討論

心內(nèi)科病種多、急重癥病人常見且病情變化快，因此對臨床醫(yī)生的理論知識和臨床能力提出了較高的要求，同時也對心內(nèi)科實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量以及對學(xué)生的能力提出了更高的要求［12］。在心內(nèi)科臨床教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，盡管學(xué)生已初步掌握常見疾病的基本知識，但仍很難合理將其運(yùn)用與臨床實踐［13］，缺乏在實際病例的診療過程中合理應(yīng)用的方法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生在4周心內(nèi)科實習(xí)結(jié)束后的理論考試成績和操作考試成績明顯優(yōu)于對照組。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基于CBL教學(xué)的循證臨床指南教學(xué)可激發(fā)學(xué)生在心內(nèi)科實習(xí)的積極性，加深對書本知識的理解，培養(yǎng)對循證臨床指南的理解能力，促進(jìn)理論與實踐的聯(lián)系，提高疾病診療能力，提高實踐操作能力。分析其優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)：①培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力，規(guī)范其醫(yī)療行為，有利于心血管臨床實習(xí)教學(xué)由單純的知識傳授向臨床實踐能力培養(yǎng)轉(zhuǎn)化；②臨床實習(xí)過程中，一些臨床問題可通過查閱教科書解決，但教科書的知識相對滯后，缺乏最佳的解決方式及證據(jù)等級，因此與課本相比，臨床指南更加適合臨床教學(xué)；③師生的積極互動激發(fā)了學(xué)生對臨床問題的思考，培養(yǎng)了學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，克服了學(xué)生對復(fù)雜臨床環(huán)境的抵觸情緒。因此，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，基于CBL教學(xué)的循證臨床指南教學(xué)更適合應(yīng)用于心內(nèi)科實習(xí)教學(xué)。

CBL教學(xué)法通過典型病例為基本素材，把實習(xí)醫(yī)生帶入具體病例中進(jìn)行討論、分析問題，可幫助學(xué)生理解復(fù)雜的藥物作用和疾病表現(xiàn)，并培養(yǎng)其分析能力和辯證思維［14-15］。循證臨床指南教學(xué)通過對相關(guān)循證臨床指南的講解和學(xué)習(xí)，可幫助學(xué)生們在分析問題的過程中學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的目前最新、最佳的臨床研究及治療策略，并培養(yǎng)其解決問題能力和循證思維［16-17］。兩種教學(xué)法的有機(jī)結(jié)合可有效地克服學(xué)生在實習(xí)過程中遇到的多個難題，并促進(jìn)學(xué)生運(yùn)用理論知識并形成技能技巧，幫助學(xué)生抓住臨床問題的關(guān)鍵和核心，加深學(xué)生對循證臨床指南的理解［18-20］，對培養(yǎng)學(xué)生分析臨床問題能力和解決問題能力具有重要作用和意義，有望在臨床實習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用。