崔鵬，曹先東

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥230022

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一。目前，外科治療依然是病人獲得臨床治愈的唯一途徑，吻合口瘺仍是胃癌術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，吻合口瘺的管理復(fù)雜，目前尚未標(biāo)準(zhǔn)化［1］。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，吻合口瘺的治療呈現(xiàn)多元化的方案。本研究回顧性分析233例胃癌行全胃切除術(shù)后發(fā)生或未發(fā)生食管空腸吻合口瘺的病例資料，旨在探討術(shù)后吻合口瘺相關(guān)因素及治療，以期提高吻合口瘺的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科2013年7月至2017年10月診治的胃癌行全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口瘺15例作為有瘺組，所有吻合口瘺病人均為碘水造影證實(shí)瘺口存在。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為開腹手術(shù)，術(shù)后病理確診胃癌，術(shù)前未行新輔助化療，術(shù)后病理分期以2010年國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會共同發(fā)布的胃癌TNM指南為依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合并其他惡性腫瘤；術(shù)前存在嚴(yán)重感染或其他炎性疾病。15例食管空腸吻合口瘺中均術(shù)中常規(guī)留置鼻腸營養(yǎng)管1根放置于空腸吻合口遠(yuǎn)端；男10例，女5例；14例痊愈出院，1例死亡；年齡（66.13±5.86）歲；腫瘤分期（2例T2、13例T4），12例至發(fā)現(xiàn)瘺時(shí)鼻腸營養(yǎng)管仍在，2例介入下重新置鼻腸營養(yǎng)管，1例空腸造瘺。2例因吻合口瘺口較大且漏入雙側(cè)胸腔，保守治療后效果不佳且并發(fā)感染性休克，介入下放置覆膜支架于瘺口［2-6］，瘺很快明顯好轉(zhuǎn)。無瘺組為同期該院行全胃切除術(shù)的218例胃癌病人臨床資料。吻合口瘺的主要臨床表現(xiàn)：吻合口附近引流管可見異常引流物；出現(xiàn)與手術(shù)恢復(fù)過程不符合的發(fā)熱、腹痛、腹脹、心率增快、白細(xì)胞升高等；碘水造影均證實(shí)吻合口瘺。全組病例術(shù)后隨訪21～66個(gè)月（中位數(shù)為59個(gè)月），末次隨訪時(shí)間為2019年4月30日。病人及其近親屬對所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的組間分析采用χ2檢驗(yàn)。使用logistic回歸分析向后剔除法（Backward）來進(jìn)行吻合口瘺獨(dú)立危險(xiǎn)因素的篩選。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較在本研究所收集的相關(guān)因素中，合并糖尿病、術(shù)前肺功能不全、高血壓、圍手術(shù)期輸血等因素與胃癌根治術(shù)后食管空腸吻合口瘺的發(fā)生相關(guān)（P＜0.05），而性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中出血、腫瘤大小、位置、浸潤深度、分化程度、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素與吻合口瘺的發(fā)生不相關(guān)（P＞0.05）。見表1。

2.2胃癌行全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口瘺logistic回歸分析合并糖尿病、圍手術(shù)期輸血、術(shù)前肺功能障礙與全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)，均是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表1 胃癌行全胃切除233例術(shù)后未發(fā)生（無瘺組）與發(fā)生（有瘺組）食管空腸吻合口瘺的臨床資料比較/例（%）

表2 胃癌行全胃切除術(shù)后并發(fā)食管空腸吻合口瘺15例logistic回歸分析

2.3隨訪結(jié)果15例吻合口瘺病人1例因嚴(yán)重感染性休克在院死亡，2例失訪，電話隨訪12例中1例因腫瘤復(fù)發(fā)死亡，余11例生存。2例瘺口處放置覆膜支架病人目前存活，無吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1危險(xiǎn)因素食管空腸吻合口瘺是全胃切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致病人住院期延長，甚至導(dǎo)致死亡。此次研究顯示：食管空腸吻合口瘺的發(fā)生與性別、年齡（≥69歲）、手術(shù)時(shí)間長（＞207 min）、術(shù)前白蛋白水平（＜35.00 g/L）、術(shù)前血紅蛋白（Hb＜103.25 g/L）、術(shù)中出血（≥100 mL）、腫瘤最大徑（＞8 cm）、位置、浸潤深度、分化程度、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素不相關(guān)（P＞0.05）。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，多與貧血、低蛋白血癥等因素密切相關(guān)［7］，本研究中病人術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平總體較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中手術(shù)時(shí)間的延長會增加創(chuàng)面暴露時(shí)間長，組織細(xì)胞水腫損傷破壞加重，機(jī)體內(nèi)分泌和代謝明顯改變，增加術(shù)后吻合口的愈合難度；手術(shù)時(shí)間長病人的麻醉藥用量大，失去自主呼吸時(shí)間延長，呼吸道刺激及反應(yīng)增強(qiáng)，可能導(dǎo)致呼吸功能下降，組織缺氧亦不利于吻合口的愈合［8］。此外手術(shù)時(shí)間的延長，一定意義上反映了病人病情復(fù)雜程度，手術(shù)難度相對較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，影響組織愈合。本研究中手術(shù)時(shí)間長（＞207 min）并非吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但手術(shù)時(shí)間過長會對術(shù)后吻合口的愈合產(chǎn)生影響。

在本研究中多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并糖尿病、圍手術(shù)期輸血、肺功能障礙是全胃術(shù)后食管空腸吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道，糖尿病病人的高血糖狀態(tài)會增加病人術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。糖尿病病人易發(fā)生動(dòng)脈硬化，易使吻合口的血供障礙，體內(nèi)營養(yǎng)素的代謝紊亂，白細(xì)胞吞噬能力降低，從而導(dǎo)致局部抵抗力下降，高血糖也會導(dǎo)致組織愈合能力差、吻合口愈合較慢且容易發(fā)生感染［11］。病人術(shù)前既存在肺功能障礙，組織缺氧，術(shù)中麻醉藥的使用及氣管插管呼吸機(jī)的使用會增加呼吸道腺體分泌及感染概率，加之胃癌手術(shù)多采取上腹部切口，病人術(shù)后痰液增多，切口疼痛致病人不愿或難以將痰液咳出，一定意義上會導(dǎo)致隔下積液的產(chǎn)生影響吻合口愈合。至于圍手術(shù)期輸血從側(cè)面反映了病人一般情況差和（或）術(shù)中操作難度大，出血量較多以及手術(shù)創(chuàng)傷大，異體輸血會調(diào)動(dòng)體內(nèi)免疫反應(yīng)，可能會增加炎癥反應(yīng)機(jī)制，影響術(shù)后愈合。

3.2治療方法吻合口瘺的治療關(guān)鍵在于早期診斷，一經(jīng)證實(shí)立即予以禁食水，持續(xù)胃腸減壓，瘺口的通暢引流，抗感染、補(bǔ)液、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、抑酶等處理，必要時(shí)手術(shù)建立瘺口周圍的通暢引流，如何建立有效的通暢引流途徑也是治療的重中之重。本研究15例吻合口瘺病人中2例病人在介入下放置覆膜支架，此2例由于吻合口瘺口較大且漏入雙側(cè)胸腔，予以禁食、抑酸抑酶、抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、引流管通暢引流等保守治療后效果仍不佳，胸腔積液較多影響呼吸且并發(fā)感染性休克，情況較差，遂介入下放置覆膜支架于瘺口，瘺口封閉良好，第2天引流液明顯減少，很快痊愈出院。介入下在吻合口瘺處放置可分解的網(wǎng)片、金屬支架及自膨脹塑料支架，在腔內(nèi)封閉治療吻合口瘺，以及胃鏡下金屬鈦夾夾閉胃癌術(shù)后吻合口瘺的案例在該院實(shí)施的仍較少，大多仍主要以傳統(tǒng)保守治療方案，遇到吻合口瘺的病人可以考慮一些介入引導(dǎo)下的處理方式［12-13］。

綜上，本研究回顧性分析胃癌病人全胃切除后食管空腸吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，研究顯示：合并糖尿病、圍手術(shù)期輸血、肺功能障礙是吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2例吻合口瘺口處放置覆膜支架病人吻合口瘺愈合良好，但此次研究中放置覆膜支架案例數(shù)較少，且病例收集過程中難免有偏移，尚需高質(zhì)量、多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行論證，其安全性及遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)評估。