吳有華，李楠

作者單位：大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連116037

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，屬于最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，而心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)（Radiofrequency catheter ablation，RFCA）是治療部分藥物治療無(wú)效房顫的主要方法。但研究發(fā)現(xiàn)不同RFCA術(shù)式的治療結(jié)局亦不盡相同，消融成功率波動(dòng)較大［1］。文獻(xiàn)［2-3］提示肺靜脈和肺靜脈前庭是房顫觸發(fā)灶和基質(zhì)維持的主要來(lái)源，環(huán)肺靜脈隔離（Circumferential Pulmonary Vein Isolation，CPVI）是針對(duì)消除肺靜脈觸發(fā)灶的主要方法，但房顫的維持和發(fā)生機(jī)制還包括非肺靜脈觸發(fā)灶、心房解剖重構(gòu)和電重構(gòu)等多種機(jī)制，因而所有房顫病人均利用CPVI并不能取得滿意療效。

研究發(fā)現(xiàn)左心房頂部是房顫折返環(huán)的關(guān)鍵，其作為房顫?rùn)C(jī)制的重要部分，對(duì)房顫的維持及發(fā)生作用關(guān)鍵，因而聯(lián)合左心房頂部消融術(shù)可取得良好的房顫終止效果［4］。故而，本研究深入探討了CPVI聯(lián)合左心房頂部線性消融（Linear ablation at the top of left atrium，LARA）手術(shù)治療陣發(fā)性房顫病人的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取大連市第三人民醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治的130例陣發(fā)性房顫病人，本研究采用前瞻性隨機(jī)研究方式，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CPVI組65例、聯(lián)合組（CPVI聯(lián)合LARA術(shù)治療）65例。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（院〔2014〕71號(hào)），病人簽署手術(shù)知情同意書(shū)。兩組病人的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組陣發(fā)性房顫病人的一般資料情況

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）陣發(fā)性房顫病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《內(nèi)科學(xué)》［5］中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）病人經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)（房顫發(fā)作時(shí)間≥30 s）；（3）經(jīng)抗心律失常藥物治療效果不佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）伴有免疫缺陷性疾??；（3）持續(xù)或永久性房顫；（4）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%；（5）具有上消化道、顱內(nèi)出血性風(fēng)險(xiǎn)疾病；（6）風(fēng)心病、心瓣膜疾病。

1.3治療方法術(shù)前繼續(xù)抗凝治療；術(shù)前24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查排除心房血栓。

CPVI組單用射頻消融術(shù)：芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛后于左側(cè)股靜脈置入十極冠狀竇電極，2個(gè)8.5FSL1鞘管及心室電極置于右側(cè)股靜脈；房間隔穿刺后80～100 U/kg肝素靜脈推注，此后追加肝素1 000 U/h，維持全血激活凝固時(shí)間300 s左右；Ensite3000系統(tǒng)輔助下經(jīng)環(huán)肺靜脈標(biāo)測(cè)導(dǎo)管并構(gòu)建左心房三維解剖圖，冷鹽水3.5 mL灌注導(dǎo)管功率35 W消融、43℃為上限消融，消融時(shí)保持17 mL/min流速的冷鹽水，于肺靜脈前庭逐點(diǎn)消融，直至雙側(cè)肺靜脈完全隔離，若存在漏點(diǎn)，補(bǔ)點(diǎn)消融并完全隔離雙側(cè)肺靜脈［6］。

聯(lián)合組使用CPVI聯(lián)合LARA術(shù)治療：先行CPVI，具體操作同CPVI組，完全肺靜脈隔離后繼續(xù)LARA消融左心房頂部線，直至頂部線雙向阻滯；術(shù)后口服華法林并100 U/kg低分子肝素注射。

1.4心臟收縮及舒張功能檢測(cè)彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司生產(chǎn)）檢測(cè)并對(duì)比手術(shù)前后兩組病人的左房?jī)?nèi)徑、心尖四腔切面勾畫(huà)的左房最大面積（LAA）、二尖瓣開(kāi)放時(shí)心房收縮時(shí)左房最大容積（LAV）、二尖瓣血流頻譜A峰峰值流速（VA）、舒張晚期心肌組織運(yùn)動(dòng)峰速（Va）、左房射血力（LAF）。

1.5射頻消融成功標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后3個(gè)月，對(duì)病人進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，病人未發(fā)生超過(guò)30 s的房性快速心律失常（房撲、房顫和房速）定義為治療成功［7］。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料表述采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用單樣本的配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0版本。

2 結(jié)果

2.1兩組病人的手術(shù)情況及射頻消融成功率比較聯(lián)合組病人的手術(shù)時(shí)間、X線下曝光時(shí)間和CPVI組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組的射頻消融成功率高于CPVI組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組陣發(fā)性房顫病人的手術(shù)情況及射頻消融成功率比較

2.2兩組病人的前后左房結(jié)構(gòu)、左房收縮功能指標(biāo)比較術(shù)前，聯(lián)合組和CPVI組的左房?jī)?nèi)徑、LAA、LAV、VA、Va、LAF測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組病人的左房?jī)?nèi)徑、LAA、LAV測(cè)定值較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），兩組病人的VA、Va、LAF測(cè)定值較術(shù)前均顯著升高（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，聯(lián)合組病人的左房?jī)?nèi)徑、LAA、LAV測(cè)定值低于CPVI組（P＜0.05），聯(lián)合組的VA、Va、LAF測(cè)定值高于CPVI組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組病人的手術(shù)并發(fā)癥率比較聯(lián)合組的手術(shù)并發(fā)癥率3.08%與CPVI組的6.15%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組陣發(fā)性房顫病人的手術(shù)并發(fā)癥率比較

3 討論

房顫屬于最常見(jiàn)的心律失常疾病，流行病學(xué)研究提示我國(guó)房顫發(fā)病率可達(dá)0.5%～1.2%并具有明顯升高趨勢(shì)。RFCA是傳統(tǒng)治療房顫的有效方法，隨著技術(shù)的發(fā)展逐步由節(jié)段性消融、肺靜脈點(diǎn)狀消融進(jìn)而發(fā)展為成熟的CPVI，提高了肺靜脈靶向消融的效果，房顫治愈率得到提高［8］。但研究提示由于解剖重構(gòu)、心房電重構(gòu)及非肺靜脈重要相關(guān)病灶等原因?qū)е聠未蔚姆款澥中g(shù)消融成功率欠佳［9］。

房顫的維持和發(fā)生需要心房基質(zhì)及觸發(fā)活動(dòng)的參與，心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)、心房基質(zhì)和肺靜脈觸發(fā)灶電活動(dòng)屬于房顫的觸發(fā)因素，其中房顫早期主要以肺靜脈為觸發(fā)基質(zhì)，而心房基質(zhì)作用為少數(shù)［10-11］。CPVI主要用于肺靜脈觸發(fā)灶的消除，進(jìn)而發(fā)揮治療房顫的目的。但隨著房顫病情的加重，房顫發(fā)病機(jī)制逐漸復(fù)雜，而以心房解剖重構(gòu)和電重構(gòu)為特征的心房基質(zhì)在房顫維持中的作用逐漸明顯［12-13］。左心房頂部等相關(guān)組織組成了房顫基質(zhì)的主要部分，屬于房顫折返環(huán)傳導(dǎo)的重要峽部，這可能與左心房頂部的電生理特征和解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。CPVI聯(lián)合LARA可通過(guò)房顫基質(zhì)并切斷房顫波傳導(dǎo)，進(jìn)而打破其維持機(jī)制，阻斷心房大折返環(huán)［14-16］。故而，CPVI聯(lián)合LARA術(shù)式即可消除非肺靜脈起源觸發(fā)灶，亦可有效破壞房顫所需維持的機(jī)制，進(jìn)而提高房顫消融效果。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組病人的手術(shù)時(shí)間、X線下曝光時(shí)間和CPVI組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)并不會(huì)增加X(jué)線曝光時(shí)間，這可能與Carto系統(tǒng)的三維重建功能有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示聯(lián)合組的射頻消融成功率高于CPVI組，說(shuō)明CPVI聯(lián)合LARA射頻消融成功率更高，提示左心房頂部可能具有維持房顫繼續(xù)的局部激動(dòng)機(jī)制或局部折返作用，或增加左心房頂部線性消融，或左心房頂部具有維持肺靜脈周?chē)笳鄯档目赡苄浴?/p>

表3 兩組陣發(fā)性房顫病人手術(shù)前后左房結(jié)構(gòu)、左房收縮功能指標(biāo)比較/

表3 兩組陣發(fā)性房顫病人手術(shù)前后左房結(jié)構(gòu)、左房收縮功能指標(biāo)比較/

注：CPVI為環(huán)肺靜脈隔離，LAA為心尖四腔切面勾畫(huà)的左房最大面積，LAV為二尖瓣開(kāi)放時(shí)心房收縮時(shí)左房最大容積，VA為二尖瓣血流頻譜A峰峰值流速，Va為舒張晚期心肌組織運(yùn)動(dòng)峰速，LAF為左房射血力。與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別CPVI組聯(lián)合組t值P值組別CPVI組聯(lián)合組t值P值例數(shù)65 65左房?jī)?nèi)徑/mm LAA/cm2 LAV/mL術(shù)前35.67±1.98 35.81±2.02 0.399 0.691 VA/（cm/s）術(shù)后3個(gè)月33.71±1.90a 32.18±1.89a-4.603＜0.001術(shù)前17.45±1.60 17.62±1.55 0.615 0.539術(shù)后3個(gè)月15.41±1.32a 14.20±1.15a-5.572＜0.001術(shù)前34.56±2.50 34.21±2.66-0.773 0.441 LAF/kdaynes術(shù)后3個(gè)月31.84±2.21a 30.75±2.01a-2.942 0.004 Va/（cm/s）術(shù)后3個(gè)月10.53±1.92a 11.41±1.88a 2.640 0.009術(shù)前56.67±3.21 56.33±3.14-0.610 0.543術(shù)后3個(gè)月59.73±3.02a 61.81±2.98a 3.953＜0.001術(shù)前8.20±0.49 8.33±0.41-1.640 0.103術(shù)后3個(gè)月8.95±0.38a 9.31±0.32a 5.842＜0.001術(shù)前9.82±1.61 9.64±1.58-0.643 0.521

兩組病人的前后左房結(jié)構(gòu)、左房收縮功能指標(biāo)比較結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月，兩組病人的左房?jī)?nèi)徑、LAA、LAV測(cè)定值較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），兩組病人的VA、Va、LAF測(cè)定值較術(shù)前均顯著升高（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，聯(lián)合組病人的左房?jī)?nèi)徑、LAA、LAV測(cè)定值低于CPVI組（P＜0.05），聯(lián)合組的VA、Va、LAF測(cè)定值高于CPVI組。上述結(jié)果提示聯(lián)合組術(shù)后房顫病人左心房功能較好。超聲心動(dòng)圖是傳統(tǒng)的心房功能評(píng)價(jià)技術(shù)，VA、LAF的具體結(jié)果均受到左心室前負(fù)荷和順應(yīng)性的影響，而Va可從組織運(yùn)動(dòng)方面對(duì)左心房收縮能力進(jìn)行較準(zhǔn)確反映，這提示射頻消融術(shù)后心房肌細(xì)胞處于頓抑狀態(tài)［17-19］。房顫病人多見(jiàn)心功能下降及心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，本研究聯(lián)合組心房結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，心功能增強(qiáng)，這也提示聯(lián)合組的消融效果更好。

并發(fā)癥結(jié)果顯示聯(lián)合組的手術(shù)并發(fā)癥率3.08與CPVI組的6.15%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示聯(lián)合組的安全性較高，在提高消融效果的同時(shí)并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)病率。但本研究還存在一些不足之處，樣本量相對(duì)較少，還需要未來(lái)進(jìn)行大規(guī)模前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)；此外，隨訪方式主要依賴(lài)于24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查和病人癥狀，可能會(huì)漏診無(wú)癥狀房顫復(fù)發(fā)者，這也可能增加了結(jié)果偏倚的可能性。

綜上所述，陣發(fā)性房顫病人射頻消融治療采用CPVI聯(lián)合LARA術(shù)較單純CPVI治療具有更高的成功率，術(shù)后病人心功能改善效果更好。但是本研究受到樣本量及觀察時(shí)間的影響，后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行深入研究。