戴永紅，徐夢虎

（武警第二機(jī)動總隊醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

0 引言

復(fù)雜性脛骨平臺骨折多發(fā)生于高空墜落或外界暴力作用等高能量損傷中，該位置解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)固定難度較大，易出現(xiàn)畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，因而必須選擇安全可靠的治療方案[1-2]。內(nèi)固定術(shù)是脛骨平臺骨折的首選的固定方法，常用的固定材料主要包括鎖定加壓鋼板與解剖鋼板，為進(jìn)一步探明兩者的療效差異，本次研究選擇72例復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者作為研究對象，對比分析了兩者的術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)效果等方面指標(biāo)，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年12月至2017年12月期間在本院行手術(shù)治療的72例復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者作為研究對象，根據(jù)內(nèi)固定術(shù)式分為鎖定加壓組和解剖鋼板組，各36例。本組患者均行CT等影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜性脛骨平臺骨折。鎖定加壓組，女14例，男22例，年齡28-67歲，平均（49.57±19.68）歲，受傷至手術(shù)時間3-7 d，平均（4.96±2.03）d；損傷肢體：20例左側(cè)，16例右側(cè)，合并損傷：5例伴有半月板損傷，16例伴有韌帶損傷（7例內(nèi)側(cè)副韌帶，6例外側(cè)副韌帶損傷4例，3例前交叉韌帶損傷）。解剖鋼板組，女15例，男21例，年齡28-68歲，平均（49.48±20.01）歲，受傷至手術(shù)時間3-6d，平均（4.42±1.53）d；損傷肢體：19例左側(cè)，17例右側(cè)，合并損傷：4例伴有半月板損傷，15例伴有韌帶損傷（6例內(nèi)側(cè)副韌帶，6例外側(cè)副韌帶損傷4例，3例前交叉韌帶損傷）。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年人；首次下肢骨折；確診為復(fù)雜性脛骨平臺骨折；符合內(nèi)固定術(shù)指征；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；合并急慢性炎性疾病者；合并其他位置骨折者；合并惡性腫瘤者；無法耐受麻醉或手術(shù)者；嚴(yán)重疏松癥；重性精神疾病者等。

1.3 手術(shù)方法。解剖鋼板組行解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉完成后，患者取平臥位，下肢呈屈膝（45°）位，根據(jù)患者骨折情況確定手術(shù)入路，選擇內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，合并后外側(cè)或后側(cè)平臺骨折者，增加后、外側(cè)入路，確保骨折位置充分暴露；骨折端局部清理、沖洗后，撬撥復(fù)位脛骨平臺，明確骨質(zhì)缺損者，采用人工骨植骨填塞；C臂透視觀察脛骨平臺復(fù)位滿意后，拉力螺釘加壓固定，隨后選擇T型或L型支撐鋼板插入骨膜與肌肉之間進(jìn)行固定，局部固定妥善后，修復(fù)韌帶損傷等軟組織損傷，術(shù)野止血沖洗后，留置引流管，關(guān)閉切口。

鎖定加壓組實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、體位、手術(shù)入路方式等同解剖鋼板組。充分暴露骨折灶后，徹底清理局部血塊、碎骨等組織，觀察骨折缺損情況，直視下復(fù)位脛骨平臺及關(guān)節(jié)，人工骨植骨填塞術(shù)修補(bǔ)明確缺損的骨折，C臂監(jiān)視下觀察關(guān)節(jié)是否解剖復(fù)位力線是否恢復(fù)，復(fù)位滿意后，脛骨外側(cè)經(jīng)皮肌肉插入鎖定加壓鋼板，采用微創(chuàng)穩(wěn)定固定系統(tǒng)鋼板的配套螺釘固定；存在嚴(yán)重內(nèi)側(cè)骸粉碎性骨折，采用有限接觸鋼板系統(tǒng)輔助固定；韌帶及軟組織修復(fù)同解剖鋼板組。術(shù)畢，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)。觀察兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時長，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間，同時隨訪12個月評估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)HSS評分[3]作為患者的手術(shù)效果的評價標(biāo)準(zhǔn)，評分分為疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性六部分，評分0-100分，分值越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好，統(tǒng)計術(shù)后6個月和術(shù)后12個月患者膝關(guān)節(jié)HSS 評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析。本次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，并采用t檢驗；采用χ2檢驗計數(shù)資料，P＜0.05認(rèn)為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 表1兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較。鎖定加壓組手術(shù)時長和術(shù)中出血量均略低于解剖鋼板組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。鎖定加壓組術(shù)后骨折愈合時間和完全負(fù)重時間顯著低于解剖鋼板組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

分組 例數(shù) 手術(shù)時長（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后骨折愈合時間（月） 完全負(fù)重時間（周）鎖定加壓組 36 91.36±7.03 586.58±50.36 3.45±0.86 17.16±1.43解剖鋼板組 36 93.57±9.67 591.67±49.67 4.63±0.95 20.46±1.73 t-1.141 1.086 4.418 4.703 P-0.936 0.786 0.022 0.020

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)HSS 評分統(tǒng)計。鎖定加壓組術(shù)后6個月和12個月膝關(guān)節(jié)HSS 評分均顯著高于解剖鋼板組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評分統(tǒng)計（±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評分統(tǒng)計（±s）

分組 例數(shù) 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月鎖定加壓組 36 82.03±10.03 89.38±5.36解剖鋼板組 36 70.36±18.69 78.36±13.03 t-12.023 11.316 P-0.022 0.024

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較。解剖鋼板組術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于鎖定加壓組。鎖定加壓組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于解剖鋼板組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

脛骨平臺周圍有較多的血管和神經(jīng)包繞，發(fā)生復(fù)雜性脛骨平臺骨折，多伴有不同程度的血管、神經(jīng)損傷，治療難度相對較大，且局部內(nèi)固定要求較高，若不能穩(wěn)定的維持解剖復(fù)位狀態(tài)，可導(dǎo)致畸形愈合、損傷性骨化等并發(fā)癥情況[4]。

解剖鋼板是臨床常用的骨折后固定材料，其應(yīng)用于復(fù)雜性脛骨平臺骨折，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)和脛骨近端力線，但是該材料固定時，需要廣泛剝離肌肉組織，創(chuàng)傷性較大，因而不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且固定穩(wěn)定性也不夠理想[5]。鎖定加壓鋼板是一種新型的生物學(xué)固定模式系統(tǒng)，進(jìn)一步縮小了內(nèi)固定本身的創(chuàng)傷性，其無需預(yù)彎鋼板，只需根據(jù)患者的需求選擇合適的鋼板即可，復(fù)位固定后穩(wěn)定性更好，周圍血供影響較少，因而預(yù)后更佳，不易出現(xiàn)脛骨平臺塌陷、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。

綜上所述，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)對復(fù)雜性脛骨平臺骨折的治療效果更好，患者骨折愈合更快、康復(fù)效果更佳，較解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險明顯降低，可作為首選的治療方案。