俞罡，陳靜桂

（廣西桂東人民醫(yī)院 血液科，廣西 梧州 543001）

0 引言

急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）是急性髓系白血?。ˋML）的一種亞型，具有獨(dú)特生物學(xué)和臨床特征[1-2]。APL約占成年人AML的10%-15%，大多數(shù)具有t（15；17）及PML-RARα，常因凝血功能異常而出現(xiàn)全身廣泛出血。APL對促細(xì)胞分化藥物全反式維甲酸治療敏感[3]。與其他類型AML預(yù)后和諸多分子遺傳學(xué)標(biāo)志存在密切相關(guān)性不同，APL主要依據(jù)初診時(shí)白細(xì)胞和血小板作為預(yù)后分層因素[4]，APL伴有除PML-RARα以外的其他基因突變的預(yù)后價(jià)值尚不明確，因此臨床急需尋找能準(zhǔn)確判斷APL疾病預(yù)后情況的某種基因突變，從而有效指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對APL的臨床治療。人類FMS樣酪氨酸激酶3（FLT3）基因位于13q12，編碼的膜結(jié)合蛋白屬于Ⅲ型酪氨酸激酶受體家族成員，在正常骨髓造血干/祖細(xì)胞中表達(dá)，其與FLT3配體的二聚作用可調(diào)控正常造血的生長信號(hào)[5]。FLT3主要變異類型是發(fā)生在近膜結(jié)構(gòu)區(qū)的內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（ITD）突變和第二酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（TKD）點(diǎn)突變，這兩種突變往往與PML-RARα共表達(dá)，從而影響APL的預(yù)后[6]。本研究探討了202例APL患者的FLT3-ITD和FLT3-TKD突變與預(yù)后的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年10月至2019年10月在本院就診的APL患者202例，其中男102例，女100例，年齡35-76歲，平均（52.2±2.6）歲。所有患者的診斷都依據(jù)骨髓細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、流式免疫分型和分子生物學(xué)診斷體系，符合《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。所有納入對象無嚴(yán)重精神疾病和心腦血管疾病，非混合急性混合細(xì)胞性血液病。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入對象知情并簽署知情同意書。

表2 完全緩解率和復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

采集納入對象骨髓3 mL（EDTA抗凝），使用北京索萊寶科技有限公司的FICOLL淋巴細(xì)胞分離液提取液提取骨髓單個(gè)核細(xì)胞，運(yùn)用北京全式金生物技術(shù)有限公司的RNA提取試劑盒，按照說明書用硅膠膜離心柱提取總RNA。提取出的總RNA用DEPC處理過的無RNA酶水溶解。運(yùn)用美國Applied Biosystems公司的逆轉(zhuǎn)錄試劑，按照說明書，將RNA逆轉(zhuǎn)錄為cDNA。PCR反應(yīng)擴(kuò)增FLT3基因第14、15外顯子及瓊脂糖凝膠電泳檢測FLT3-ITD突變，克隆測序確認(rèn)。PCR反應(yīng)擴(kuò)增FLT3基因第20號(hào)外顯子及內(nèi)含子，酶切鑒別FLT3-TKD點(diǎn)突變，直接測序確認(rèn)。根據(jù)突變情況將202例APL患者分為四組：FLT3-ITD-/FLT3-TKD-（90例），F(xiàn)LT3-ITD+/FLT3-TKD-（51例），F(xiàn)LT3-ITD-/FLT3-TKD+（41例），F(xiàn)LT3-ITD+/FLT3-TKD+（20例），各組年齡、性別等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異義（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料比較

1.2 治療方法。所有患者均接受ATRA（25 mg·m-2·d-1）或ATO（10 mg/d）或兩者聯(lián)合誘導(dǎo)治療，若外周血白細(xì)胞升高，加用羥基脲和/或葸環(huán)類或高三尖杉酯堿化療；完全緩解后采用化療、ATRA、ATO序貫交替治療。如果患者入院時(shí)合并感染，應(yīng)該首先控制感染后再進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療。所有患者采用電話、網(wǎng)絡(luò)、門診、住院等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1-30個(gè)月，平均（12.2±1.6）個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]：①完全緩解（CR）:血紅蛋白≥100g/L，中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L，血小板100×109/L，外周血沒有白血病細(xì)胞；骨髓中原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞≤5%，紅系和巨核細(xì)胞系正常。②總生存時(shí)間：從確診到死亡或隨訪結(jié)束的時(shí)間。③無復(fù)發(fā)生存時(shí)間：從完全緩解到復(fù)發(fā)、死亡或隨訪結(jié)束的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?？ǚ綑z驗(yàn)用于療效分析，Mann-Whitney U檢驗(yàn)用于生存分析。Log-rank用于生存率的比較，GraphPad Prism6軟件繪制。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析。與FLT3-ITD-/FLT3-TKD-組患者比，F(xiàn)LT3-ITD+/FLT3-TKD-、FLT3-ITD-/FLT3-TKD+、FLT3-ITD+/FLT3-TKD+組患者一個(gè)療程CR率、總CR率明顯降低，復(fù)發(fā)率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；并且FLT3-ITD+/FLT3-TKD+組患者的CR率、總CR率較FLT3-ITD+/FLT3-TKD-、FLT3-ITD-/FLT3-TKD+組更低，復(fù)發(fā)率更高（P＜0.05），見表2。

2.2 生存分析。與FLT3-ITD-/FLT3-TKD-組患者比，F(xiàn)LT3-ITD+/FLT3-TKD-、FLT3-ITD-/FLT3-TKD+、FLT3-ITD+/FLT3-TKD+組患者總生存率和無復(fù)發(fā)生存率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且FLT3-ITD+/FLT3-TKD+組患者的總生存率和無復(fù)發(fā)生存率較FLT3-ITD+/FLT3-TKD-、FLT3-ITD-/FLT3-TKD+組更低，（P＜0.05，圖1，圖2）。

圖1 不同組生存時(shí)間分析

圖2 不同組無復(fù)發(fā)生存時(shí)間分析

3 討論

FLT3-ITD是AML最普遍發(fā)生的突變靶基因之一，在APL中發(fā)生率尤其高[8-9]。FLT3-ITD在正常核型的AML中與不良預(yù)后相關(guān)，而其在APL患者的臨床特征及預(yù)后中的意義尚有爭議[10]。Barragan等研究報(bào)道了306例APL[11]，其中22%患者FLT3-ITD突變陽性，F(xiàn)LT3-ITD與高白細(xì)胞、骨髓高原始細(xì)胞、高LDH、凝血異常、BCR3型等臨床特征相關(guān)，多因素分析顯示FLT3-ITD與總生存率、無復(fù)發(fā)生存率無關(guān)。Kutny等報(bào)道104例兒童APL患者[12]，27%伴有FLT3-ITD突變，F(xiàn)LT3-ITD突變組白細(xì)胞高、CR率低，而獲得CR后，兩組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Hong等報(bào)道53例APL[13]，F(xiàn)LT3-ITD突變患者中80%屬于高危組，與未突變患者相比，復(fù)發(fā)率高，無病生存率低。FLT3-TKD突變與臨床預(yù)后的相關(guān)性目前也存在爭議[14]，曾有報(bào)道稱該突變是一有利的預(yù)后因素[15]，但最近有報(bào)道提出該突變是不良預(yù)后因素[16]。

為進(jìn)一步明確APL患者FLT3-ITD、FLT3-TKD突變與臨床預(yù)后的關(guān)系，本研究回顧性分析了202例APL患者FLT3基因突變表達(dá)情況和預(yù)后情況，結(jié)果顯示，具有FLT3-ITD和FLT3-TKD突變的APL患者一個(gè)療程CR率、總CR率、總生存率和無復(fù)發(fā)生存率明顯降低，復(fù)發(fā)率顯著升高。進(jìn)一步研究我們還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3-ITD和FLT3-TKD雙突變的APL患者的CR率、總CR率、總生存率和無復(fù)發(fā)生存率更低，復(fù)發(fā)率更高。這些結(jié)果支持FLT3-ITD和FLT3-TKD突變與APL患者預(yù)后不良有關(guān)，有利于醫(yī)生判斷APL患者的預(yù)后。FLT3-ITD和FLT3-TKD突變可作為APL患者完全緩解后治療決策選擇的重要參考指標(biāo)，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，F(xiàn)LT3-ITD和FLT3-TKD突變提示APL患者預(yù)后不良，F(xiàn)LT3-ITD和FLT3-TKD同時(shí)突變提示APL患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高。臨床上檢測APL患者的FLT3-ITD和FLT3-TKD突變有利于判斷患者的預(yù)后。