王學(xué)琴

(山西省太原市婦幼保健院，山西 太原)

0 引言

產(chǎn)后訪視是住院分娩服務(wù)的延續(xù)，尤其是產(chǎn)后7、14天的家訪可以及時發(fā)現(xiàn)和解決產(chǎn)褥期影響母嬰健康的一系列問題。高質(zhì)量的家庭訪視能及時有效地為產(chǎn)婦提供良好的產(chǎn)后保健服務(wù)與指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦自我管理及對新生兒的護(hù)理能力，提高母乳喂養(yǎng)率，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，是使母嬰平安、健康地度過產(chǎn)褥期的重要保證[1]。平陽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我院對口幫扶的社區(qū)，2018年1月，為提高平陽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士產(chǎn)后訪視時觀察產(chǎn)婦、新生兒的能力，健康教育能力，我院組織臨床和保健15名護(hù)理人員與社區(qū)護(hù)士一起分批分次上門訪視產(chǎn)婦及新生兒，提高了社區(qū)護(hù)士觀察產(chǎn)婦、新生兒的能力，健康教育能力，收到良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月我院組織臨床與保健科室15名護(hù)理人員與平陽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15名護(hù)士一共訪視了118名產(chǎn)婦與新生兒，產(chǎn)婦年齡23—41歲，順產(chǎn)83例，剖宮產(chǎn)35例。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)

首先由我院兒?？?名主任醫(yī)師和婦保科1名副主任醫(yī)師對平陽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15名護(hù)士和我院15名臨床與保健護(hù)理人員進(jìn)行了新生兒家庭訪視及產(chǎn)婦家庭訪視操作技術(shù)的培訓(xùn)。培訓(xùn)后進(jìn)行了考試，成績均合格。

1.2.2 新生兒家庭訪視操作技術(shù)

通過詢問、觀察、體格檢查、喂養(yǎng)指導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)、常見問題處理、轉(zhuǎn)診處理對新生兒進(jìn)行家庭訪視。

1.2.2.1 詢問

與家長溝通，建立良好關(guān)系。

家庭一般情況：父母親姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式、家族史。

圍產(chǎn)期情況：母親分娩的年齡、孕期健康狀況、孕周數(shù)、分娩方式、有無產(chǎn)傷、有無窒息等情況。

新生兒一般情況：出生時體重和身長、吃奶、睡眠、大小便、黃疸等。

預(yù)防接種情況：新生兒在出生時是否接種了卡介苗、出生后24小時內(nèi)接種第一劑乙肝疫苗。

新生兒篩查：詢問在出生時是否進(jìn)行了苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥篩查，若沒有，督促盡快到出生醫(yī)院或婦幼保健機(jī)構(gòu)接受篩查。

1.2.2.2 觀察

觀察新生兒整體情況，測量體溫、呼吸次數(shù)、心跳。

皮膚：胎記和色素異常，有無黃疸、紫紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處有無潮紅或糜爛。

1.2.2.3 體格檢查

四肢：肌張力和四肢活動及對稱性；鎖骨骨折；不正常手指(足趾)數(shù)目及贅肉；畸形足頭部：頭圍(34公分)、囟門、顱縫情況，有無血腫。

眼睛：外觀有無異常，瞳孔顏色、嬰兒是否有目光接觸，眼球能否隨物體轉(zhuǎn)動；結(jié)膜有無充血、溢淚、溢膿。

耳和聽力：外耳有無畸形、外耳道有無異常分泌物。新生兒出生時若未在醫(yī)院進(jìn)行聽力篩查，此次要查看嬰兒對搖鈴聲作出反應(yīng)。

口腔：不正常的特征(如唇腭裂、高腭弓)，有無口炎或鵝口瘡。高腭弓可存在于正常狀態(tài)，亦常見于眾多的綜合征中(先天性骨發(fā)育異常；馬凡氏綜合征；脆性X染色體綜合征；天使綜合征等)。

頸部：有無異常包塊。

胸部：胸廓畸形、心音異常及心臟雜音，心率，肺部呼吸音有無異常。

腹部：臍帶脫落情況，臍窩內(nèi)或結(jié)痂下有無異常，有無臍疝或肉牙。臍部處理：單純臍疝，若直徑小于2cm，可觀察至2歲。

外生殖器及肛門：有無異常。脊柱：有無腦脊膜膨出、骶尾部色素斑、隱性脊柱裂。原始反射：覓食反射、擁抱反射、握持反射等。

1.2.2.4 轉(zhuǎn)診處理

體溫超過38.5℃或物理降溫4小時無效或體溫低于35℃或不吃奶。

呼吸頻率過快，超過60次/分或出現(xiàn)呼吸暫停者。

突然迅速生長的血管瘤。

咖啡牛奶斑數(shù)量超過6個，大小超過0.5cm。

若有皮膚皺褶處潮紅或糜爛，給予針對性指導(dǎo)。

初次發(fā)現(xiàn)新生兒四肢畸形時。

瞳孔發(fā)白，懷疑先天性白內(nèi)障，若嬰兒是早產(chǎn)兒，出院時尚未進(jìn)行視力篩查，應(yīng)盡快到醫(yī)院進(jìn)行。

眼睛分泌物過多。

頸部包塊。

胸廓畸形。

若出生后即不能自然排便，且腹脹嚴(yán)重，常伴有嘔吐，要考慮有先天性巨結(jié)腸的可能。

若外生殖器或肛門畸形。

外陰顏色異常，懷疑先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。

1.2.3 產(chǎn)婦家庭訪視操作技術(shù)

通過詢問、觀察、體格檢查、產(chǎn)褥期母體的變化、觀察母乳喂養(yǎng)情況及指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)的技巧、轉(zhuǎn)診處理對產(chǎn)婦進(jìn)行家庭訪視。

1.2.3.1 詢問

分娩方式(陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))。

胎產(chǎn)次(產(chǎn)次—滿28周)。

會陰或腹部傷口。

有無產(chǎn)后出血(量、時間、伴隨癥狀)。

有無妊娠合并癥、產(chǎn)時并發(fā)癥。

1.2.3.2 觀察

一般情況(好、中、差)。

精神(萎靡、差)心理(焦慮、抑郁)。

哺乳情況。

1.2.3.3 體檢

體溫、血壓。

乳房(紅、腫、硬結(jié)、包塊)。

子宮復(fù)舊情況(宮底高度)，觀察惡露的量(多、少)、色(紅、白)、性狀(血性、漿性)、味。

會陰部或腹部傷口(紅腫、硬結(jié)、裂開、膿性分泌物、縫線等)。

1.2.3.4 轉(zhuǎn)診處理

子宮復(fù)舊不良(產(chǎn)后子宮底平臍，平均每天下降約1厘米，10天左右降入盆腔-正常)

產(chǎn)后抑郁(沮喪 哭泣 孤獨(dú) 焦慮 恐懼 易怒 自責(zé) 處事能力低下)

產(chǎn)褥感染：(體溫升高，腹痛下腹痛拒按，子宮壓痛，盆腔包塊等，惡露臭味等)

晚期產(chǎn)后出血(分娩24小時后產(chǎn)褥期內(nèi)子宮的大量出血，多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血甚至失血性休克)

妊娠合并癥未恢復(fù)

1.2.4 組織我院臨床、保健科室15名護(hù)理人員與與平陽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15名護(hù)士分批分次一共訪視了118名產(chǎn)婦與新生兒，按照新生兒與產(chǎn)婦家庭訪視操作技術(shù)對每家每戶進(jìn)行了訪視，對產(chǎn)婦與新生兒進(jìn)行了詢問、觀察、體檢、護(hù)理指導(dǎo)、健康教育等。

1.2.5 對平陽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15名護(hù)士訪視能力的評價

為進(jìn)一步客觀、真實、全面地評價平陽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士訪視能力，一個月訪視結(jié)束后發(fā)放自制的調(diào)查問卷，采用無記名方式調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士訪視能力的評價。問卷當(dāng)場填寫并收回，回收率100%。

2 結(jié)果

見表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士訪視能力的評價(n=15) 人(%)

3 討論

3.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)方式的局限性

平陽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15名護(hù)士分成兩組，一組婦保人員8人，一組兒保人員7人，她們均為年資低下、工作經(jīng)驗少的護(hù)士。婦保人員承擔(dān)著孕產(chǎn)婦健康管理。兒保人員承擔(dān)著0-6歲兒童健康管理。產(chǎn)后訪視是一項重要的工作。以往的產(chǎn)后訪視只是社區(qū)內(nèi)部的理論講座，沒有邀請婦幼保健的專家進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)，沒有請臨床與保健科室的護(hù)理人員一同訪視指導(dǎo)工作，分析問題解決問題的能力和綜合訪視技能得不到很好的鍛煉和提高，尤其是低年資社區(qū)工作人員遇到產(chǎn)婦及新生兒問題時不知所措[2]。傳統(tǒng)培訓(xùn)方式不利于訪視意識的建立和觀察能力的提高，勢必建立健全具備綜合素質(zhì)的訪視隊伍[3]。

3.2 對口幫扶產(chǎn)后訪視提高社區(qū)護(hù)士訪視能力的優(yōu)點

在實際訪視工作中，在訪視現(xiàn)場，我院臨床與保健的護(hù)理人員都為產(chǎn)科和兒科護(hù)士，工作經(jīng)驗豐富，可以指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士訪視產(chǎn)婦及新生兒，對產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行全面的護(hù)理和健康教育。當(dāng)場指出產(chǎn)婦及新生兒護(hù)理中存在的問題，幫助其改正，建立正確的健康行為，促進(jìn)母嬰安全健康，

3.2.1 激發(fā)社區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)訪視意識，培養(yǎng)觀察能力

通過理論培訓(xùn)和上門指導(dǎo)產(chǎn)后訪視，調(diào)動了社區(qū)工作人員的主觀能動性和學(xué)習(xí)積極性，使她們進(jìn)一步掌握了產(chǎn)婦及新生兒家庭訪視的知識與技能，遇到下一個訪視的家庭時，知道應(yīng)該觀察什么，做些什么。在我院臨床與保健護(hù)理人員婦兒知識經(jīng)驗豐富，上門指導(dǎo)家庭訪視中，社區(qū)的工作人員在親身體驗中掌握知識，升華理論，指導(dǎo)實踐。表1示，100%的社區(qū)護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)及上門指導(dǎo)激發(fā)社區(qū)工作人員學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)訪視意識，培養(yǎng)觀察能力。

3.2.2 增強(qiáng)社區(qū)護(hù)士綜合訪視技能，培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神

通過理論培訓(xùn)和上門指導(dǎo)產(chǎn)后訪視，有效解決了在產(chǎn)褥期間產(chǎn)婦及新生兒遇到的各種健康問題。提高了產(chǎn)褥期保健質(zhì)量，使廣大產(chǎn)婦得到了撫育知識及科學(xué)地“坐月子”，融洽了醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)了身心健康。同時為保證更好地為產(chǎn)婦及新生兒提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，促使社區(qū)的產(chǎn)后訪視人員要不斷進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識水平、溝通技巧和解決問題的能力。表1示，100%的社區(qū)護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)及上門指導(dǎo)增強(qiáng)社區(qū)工作人員綜合訪視技能，培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。