劉潔玲，夏艷杰，田巧玲，陽晉，邢凡凡，周靜

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳)

0 引言

2019年末，一場突如其來的新發(fā)傳染病——新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情席卷武漢[1]，并逐漸蔓延至我國其他各省市。經(jīng)過多日奮戰(zhàn)，我國疫情已逼近尾聲，各省市連續(xù)多日核酸陽性檢出人數(shù)為零[2]。深圳市人口密度大、流動性強，加之毗鄰香港的地理位置特點給早期的疫情防控帶來了巨大考驗，而香港大學(xué)深圳醫(yī)院作為市衛(wèi)健委指定的首批定點救治醫(yī)院，在此次疫情防控中扮演了舉足輕重的角色。

香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科在疫情伊始就迅速調(diào)整布局，在平日實行普通急診、發(fā)熱門診診療基礎(chǔ)上新增“發(fā)熱診室”、“核酸篩查門診”，各區(qū)嚴(yán)格落實預(yù)檢分診、分區(qū)診療、注重醫(yī)務(wù)人員及患者雙向防護(hù)、科學(xué)消毒隔離等措施[3]，實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員“零感染”、患者“零醫(yī)院感染”。現(xiàn)將我院急診科在本次新冠肺炎疫情下的防控部署和應(yīng)急戰(zhàn)略進(jìn)行分析總結(jié)。

1 急診科功能布局

香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科位于門診大樓地下一層，日接診量約500余例，負(fù)責(zé)院內(nèi)外急危重癥患者的診療救治。在日常醫(yī)療管理中，急診科分為各自獨立的普通急診診區(qū)、留觀病房區(qū)、發(fā)熱門診。

發(fā)熱門診作為急診科的一個分區(qū)，由急診科統(tǒng)一管理。按照國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診設(shè)置指導(dǎo)意見》[4-6]，發(fā)熱門診設(shè)置在相鄰普通急診區(qū)域的位置，內(nèi)設(shè)掛號繳費、診療急救、標(biāo)本采集、放射拍片、取藥和隔離留觀病房，患者可在發(fā)熱門診內(nèi)完成就診，避免與普通急診區(qū)患者交叉。建筑布局實現(xiàn)了“三區(qū)兩通道”標(biāo)準(zhǔn)，人流、物流通道與普通急診區(qū)完全獨立，氣流采用獨立的集中空調(diào)送風(fēng)系統(tǒng)[7]。

2 急診科接診概況

香港大學(xué)深圳醫(yī)院率先于2020年1月2日拉響全院新型冠狀病毒肺炎預(yù)警，院內(nèi)加強實施三級預(yù)檢分診。急診科發(fā)熱門診于1月10日晚上接診并甄別全國第一例輸入性病例，立即轉(zhuǎn)診至深圳市第三人民醫(yī)院隔離治療，經(jīng)市三院核酸檢測后立即拉響深圳市戰(zhàn)時警報，經(jīng)省及國家疾控中心復(fù)核后立即拉響全省防控戰(zhàn)役的第一聲警報。期間接診該病例的首例家庭聚集性病例。

2020年1月10日0：00至5月31日24：00急診科共接診84576名患者，包括發(fā)熱門診2734名患者，其中疑似患者154例，核酸陽性轉(zhuǎn)診深圳市第三人民醫(yī)院共29例。詳見圖1。

圖1 香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科接診概況（2020年1月10日0:00-2020年5月31日24:00）

圖2 急診科各區(qū)域分診流程

3 疫情期間急診科應(yīng)對策略

疫情伊始，應(yīng)深圳市衛(wèi)生健康委員會對各定點醫(yī)院的發(fā)熱門診進(jìn)行改造的要求，香港大學(xué)深圳醫(yī)院立即啟動應(yīng)急預(yù)案，克服臨近春節(jié)假期人員配置、物資設(shè)備等困難，采取嚴(yán)密的疫情防控措施，確保在安全的前提下有效應(yīng)對。

3.1 全局出發(fā)，成立院級防治工作組

香港大學(xué)深圳醫(yī)院根據(jù)市衛(wèi)健委防控新型冠狀病毒肺炎工作方案等要求，于2020年1月23日成立新型冠狀病毒感染肺炎防治工作組，以院領(lǐng)導(dǎo)、臨床微生物及感染科、急診科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)科影像科、藥學(xué)部、后勤保障事務(wù)部等負(fù)責(zé)人為核心成員，分別成立救治專家小組、院感指導(dǎo)小組、后勤保障工作小組等，負(fù)責(zé)新型冠狀病毒感染肺炎防控和應(yīng)急救治、確定防控策略、專項培訓(xùn)等工作，切實保障防控及救治、物資供應(yīng)等工作，確保醫(yī)院快速、平穩(wěn)、安全開展救治工作。

3.2 緊急部署，確保急診科正常運行

為應(yīng)對急劇變化的疫情局勢，香港大學(xué)深圳醫(yī)院作緊急部署，在急診科增加“發(fā)熱診室”、“核酸篩查門診”，實行分區(qū)管理，分級防護(hù)的管理辦法。

發(fā)熱門診定位為疑似病例即有流行病學(xué)史和發(fā)熱/呼吸道癥狀患者的診療區(qū)域，而不是篩查門診。嚴(yán)格執(zhí)行三區(qū)兩通道標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置2間診室，1間隔離留觀室。隨著患者數(shù)量的攀升，原有1間發(fā)熱門診隔離留觀室遠(yuǎn)無法滿足患者的隔離需求，而即將擴(kuò)建又面臨春節(jié)假期人員和物資的缺乏，醫(yī)院立即啟動應(yīng)急預(yù)案，于2020年1月下旬籌備在地面空間相對獨立的1樓17個單間的病區(qū)專門收治疑似患者，緊接著又相繼籌備三個觀察病區(qū)專門收治疑似患者，共68個單間，減輕發(fā)熱門診留觀疑似患者的壓力。

發(fā)熱診室定位為僅發(fā)熱患者就診區(qū)域，核酸篩查門診定位為既無流行病學(xué)史也無發(fā)熱/呼吸道癥狀的普通患者篩查區(qū)域。各個區(qū)域在建筑布局上獨立劃分，工作人員執(zhí)行分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，在空間、人員、氣流分配上均無交叉，不僅避免醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)交叉感染，且避免患者院內(nèi)交叉感染。詳見圖2急診科各區(qū)域分診流程。

3.3 迅速完成急診區(qū)域再規(guī)化和建設(shè)

1月22日，“征用”發(fā)熱門診門前的車道，將發(fā)熱門診候診區(qū)域擴(kuò)大一倍，設(shè)置物理屏障與外圍環(huán)境分隔開。將急診區(qū)域的放射科供疑似患者檢查專用，與其他普通患者檢查分開。2月初，按照傳染性疾病防控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置人流、物流通道，增加大功率排氣設(shè)備，在候診區(qū)外圍迅速新建了7個臨時隔離留觀病房。疑似患者所有就診即在發(fā)熱門診完成，完善優(yōu)化了就診流程，提高了工作效率，也確保醫(yī)生和患者雙向安全。

同時，以臨床微生物及感染控制科為專業(yè)核心，加快新型冠狀病毒的核酸檢測速度，在醫(yī)用檢驗系統(tǒng)增加核酸快速篩查模塊，對疑似患者進(jìn)行快速篩查，及時上報市疾控中心并確認(rèn)，實現(xiàn)真正高效的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療、早轉(zhuǎn)診[8]。

3.4 調(diào)整專業(yè)人員配置及管理

3.4.1 發(fā)熱門診及臨時隔離留觀病房配置

醫(yī)師以急診、全科主治及以上職稱醫(yī)師為主，在崗人數(shù)根據(jù)每日預(yù)期患者數(shù)量進(jìn)行調(diào)整，每日工作8 h，4 h出污染區(qū)休息。護(hù)士在原有急診護(hù)士基礎(chǔ)上從全院抽調(diào)經(jīng)培訓(xùn)考核合格勝任者組成后備支援庫，供排班人力資源隨時調(diào)整，工作時長同醫(yī)師。

3.4.2 觀察病區(qū)人員配置

觀察病區(qū)專門收治疑似病例，醫(yī)師由呼吸科、兒科及經(jīng)培訓(xùn)考核合格的支援醫(yī)師組成，完成診治工作。護(hù)理工作由呼吸科護(hù)士及經(jīng)培訓(xùn)考核合格的支援護(hù)士組成。

3.4.3 組建醫(yī)院多學(xué)科新型冠狀病毒感染肺炎會診專家組，由臨床微生物及感染控制科、急診科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科等具有高級職稱的醫(yī)生組成。根據(jù)國家不斷更新的診療方案[8]，結(jié)合醫(yī)院實際情況和病毒性肺炎研究成果，制定防治的可實施方案[9]。每日安排兩班專家值守，每班兩位醫(yī)生，在完成日常工作的同時，對發(fā)熱門診及隔離病區(qū)醫(yī)師提出的問題和會診在1h內(nèi)完成，通過COVID-19 LIS電子病歷系統(tǒng)、PACS及醫(yī)學(xué)檢驗系統(tǒng)與一線醫(yī)師溝通，實現(xiàn)對每例就診的可疑患者和隔離患者有效識別和診療，以及確診病例轉(zhuǎn)診市三院的決策，提高診療質(zhì)量和效率，實現(xiàn)患者“零漏診”。

3.4.4 強化診治規(guī)范和感染防控知識培訓(xùn)

從1月2日發(fā)出全院新型冠狀病毒肺炎預(yù)警開始，運用現(xiàn)場、線上、網(wǎng)絡(luò)APP多種培訓(xùn)考核形式，定期組織全院、不同崗位不同人群的全方位全層次的感染防控知識培訓(xùn)，確保診治規(guī)范和感染防控措施落實到位，達(dá)到醫(yī)務(wù)人員和患者零感染的目標(biāo)。截止至5月31日，共舉行培訓(xùn)56場，累計3.4萬余人次。

4 強化環(huán)境物表清潔消毒

根據(jù)國家衛(wèi)建委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[10]，結(jié)合香港及國際新型冠狀病毒消毒指引及我院實際情況制定詳細(xì)的環(huán)境清潔消毒流程。

全院按照風(fēng)險等級選擇不同的消毒水平：在高風(fēng)險區(qū)域如發(fā)熱門診、PCR實驗室、觀察病區(qū)、ICU負(fù)壓病房、呼吸內(nèi)科病房等使用1000mg/L含氯消毒劑[11]；在中低風(fēng)險科室如心內(nèi)科病房、婦科病房、中醫(yī)科病房等中低風(fēng)險科室使用500mg/L含氯消毒劑；使用2000mg/L含氯消毒劑全院所有醫(yī)患區(qū)域的洗手間進(jìn)行消毒，使用500mg/L含氯消毒劑每日灌注地漏。高風(fēng)險區(qū)域?qū)嵭忻咳罩辽賰纱吻鍧嵪荆瑢τ诟哳l接觸面如病區(qū)門把手增加消毒頻次。對于ICU負(fù)壓病房、發(fā)熱門診等高風(fēng)險科室，定期使用過氧化氫噴霧消毒機加強終末處置。

疫情期間對比布類與一次性使用消毒濕巾的實際使用情況、成本分析等，進(jìn)行改進(jìn)措施：布巾消毒需要在作用30分鐘后再次使用清水擦拭以防止產(chǎn)生生物膜，不僅增加保潔員的工作量，同時依從性較低，而且布巾的反復(fù)清洗消毒成本較高等并無優(yōu)勢，所以疫情初期院感組立即在全院推行一次性物表擦拭巾，真正做到按床單元一用一丟棄，避免一巾擦所有，防止交叉感染。考慮到含氯消毒液的兼容性有限、殺菌普相對較窄、且配置耗時等實際情況，資源有限的情況下在高風(fēng)險區(qū)域投放過氧化氫消毒濕巾進(jìn)行環(huán)境物表清潔消毒。

疫情期間實行高風(fēng)險科室每兩周、中低風(fēng)險科室每個月進(jìn)行物體表面熒光標(biāo)記，監(jiān)測環(huán)境消毒效果；同時重點科室每季度對病區(qū)空氣、高頻接觸物體表面、醫(yī)務(wù)人員雙手及使用中消毒劑進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣。全面監(jiān)測環(huán)境清潔消毒質(zhì)量，督導(dǎo)清潔消毒工作到位。

5 加強防控物資管理

此次疫情爆發(fā)速度快、范圍廣，防護(hù)級別要求高，引起短時間內(nèi)防護(hù)物資供應(yīng)不足，香港大學(xué)深圳醫(yī)院立即啟動應(yīng)急預(yù)案，一方面擴(kuò)增渠道增加物資供應(yīng)，并由臨床微生物及感染控制科院感組負(fù)責(zé)防護(hù)用品的質(zhì)量審核；一方面加強防護(hù)用品使用管理，并由后勤保障事務(wù)部根據(jù)分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放相應(yīng)的用品及設(shè)備。既保證安全，又能避免過度防護(hù)帶來物資的浪費。

6 平戰(zhàn)結(jié)合模式下的應(yīng)急戰(zhàn)略

因COVID-19患者具有臨床癥狀不典型或無癥狀等特點，少數(shù)患者可能因此會進(jìn)入到普通急診就醫(yī)，存在交叉感染的風(fēng)險。因此需要調(diào)整現(xiàn)有急診流程，適應(yīng)戰(zhàn)時疫情的要求，確保普通急診醫(yī)療的順利運行，同時避免COVID-19患者的漏診而引發(fā)感染。

6.1 迅速調(diào)整醫(yī)療布局及優(yōu)化就醫(yī)流程

將急診一級預(yù)檢分診前移至急診大門入口處，采用電子和紙質(zhì)兩種流行病學(xué)史采集方法，滿足不同人群就診需求，完成一級分診。急診各區(qū)域設(shè)置單向通道出入，實行普通急診急救、發(fā)熱門診、發(fā)熱診室、核酸篩查門診分區(qū)就診和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化掛號繳費、就診、輔助檢查等醫(yī)療流程，避免患者及家屬在各區(qū)域多次往返造成的感染風(fēng)險。

6.2 全方位培訓(xùn)，實施標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范及感染防控措施

早在疫情警報階段1月初，臨床微生物及感染控制科聯(lián)合急診科制定新型冠狀病毒肺炎感染肺炎診療處置流程，并進(jìn)行多次感染防控知識培訓(xùn)考核，強化工作人員感染防控和防護(hù)意識。同時，急診普通區(qū)域每日自查及院感組每日巡查發(fā)熱門診，及時針對問題及潛在風(fēng)險進(jìn)行反饋、整改，確保疫情期間的診療規(guī)范和工作人員的安全。

6.3 加強患者及陪同人員健康教育

疫情期間，除非必須，嚴(yán)格限制就診陪同人員，急診各區(qū)域設(shè)置影音設(shè)備循環(huán)播放新型冠狀病毒知識及防護(hù)要點、方便可用的速干手消毒液、健康教育宣傳海報提醒所有患者及陪同人員正確佩戴口罩，注意咳嗽禮儀等，保障患者及陪同人員的安全。

7 階段性經(jīng)驗總結(jié)分析

急診科及發(fā)熱門診作為此次疫情的第一應(yīng)對科室，不僅要保障日常診療救治的正常進(jìn)行，還要確保正確鑒別所有的疑似患者，做到“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療”，避免漏診導(dǎo)致院內(nèi)傳播及不良的社會影響?？偨Y(jié)我院急診科在此次疫情防控中應(yīng)急處理、院感防控、診療規(guī)范等方面的經(jīng)驗，分享如下。

7.1 創(chuàng)新管理模式，規(guī)范?？圃\療

不同于傳統(tǒng)醫(yī)院由感染科管理發(fā)熱門診，我院發(fā)熱門診由急診科統(tǒng)籌管理[12]。在新發(fā)傳染病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員能第一時間有效應(yīng)對，聯(lián)合臨床微生物及感染控制科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等為專業(yè)核心，迅速制定急診診療規(guī)范指引，分區(qū)分級診療，避免多部門溝通協(xié)調(diào)而錯失最佳處置時機。

7.2 完善應(yīng)急管理，建立平戰(zhàn)結(jié)合機制

應(yīng)急管理制度和平戰(zhàn)結(jié)合機制安全有效應(yīng)對的基石，確保醫(yī)院無論是在日常診療還是突發(fā)疫情中都能積極面對各種局勢。香港大學(xué)深圳醫(yī)院在疫情防控中充分調(diào)動各部門資源，盡一切可能，確保積極有效應(yīng)對，如發(fā)熱門診臨床隔離留觀病房、觀察病區(qū)確?；颊叩陌踩?。但也暴露出應(yīng)急指揮管理、臨床科室與職能部門之間的協(xié)調(diào)聯(lián)動機制、布局不合理等問題，因此，亟需完善應(yīng)急管理制度，建立平戰(zhàn)結(jié)合機制，提升應(yīng)對能力水平。

7.3 堅持制度先行，嚴(yán)控規(guī)章流程

健全的管理制度和流暢的工作流程是保障高效應(yīng)對疫情的前提。疫情初期，我院醫(yī)務(wù)管理部參照國家衛(wèi)健委及廣東省疫情防控規(guī)范，持續(xù)更新《新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控及預(yù)檢分診方案》不斷細(xì)化全院防控標(biāo)準(zhǔn)、三級預(yù)檢分診流程；醫(yī)院感染控制組不斷更新《新型冠狀病毒肺炎防控手冊》，分崗位細(xì)化個人防護(hù)用品使用、梳理重點?？迫缡中g(shù)室、內(nèi)窺鏡中心、醫(yī)學(xué)影像中心、牙科門診等就診流程、防護(hù)失效或職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案等；護(hù)理部及人力資源部針對陪護(hù)及探視管理制度、員工健康管理制度等進(jìn)行多次修訂并下發(fā)。完善的流程制度，讓醫(yī)護(hù)人員面對疫情臨危不亂，有章可循。

7.4 完善應(yīng)急防護(hù)物資調(diào)配機制

疫情防控初期，醫(yī)院暴露出應(yīng)急防護(hù)用品供應(yīng)緊張的問題，盡管迅速建立后勤保障工作小組，聯(lián)通院感組制定分級防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，減少過度使用，但仍出現(xiàn)防護(hù)用品及設(shè)備配置緊張的現(xiàn)象。因此，應(yīng)完善應(yīng)急防護(hù)物資儲備及調(diào)配機制，保障疫情的快速有效應(yīng)對。

7.5 推行線上培訓(xùn)，人人考核過關(guān)

隨著國家衛(wèi)健委新冠肺炎的診療方案的不斷更新完善，同時為了響應(yīng)“不聚集”培訓(xùn)的號召，我院使用感控工作間APP、E-Larning系統(tǒng)、嗶哩嗶哩APP進(jìn)行了多次線上培訓(xùn)，累積約3.3萬余人次。同時為了檢驗培訓(xùn)成效，設(shè)置線上考核，確保所有人員掌握培訓(xùn)要點，樹立防疫信心。線上培訓(xùn)是一種便捷高效的培訓(xùn)模式，應(yīng)加以推廣。

7.6 科學(xué)清潔消毒

經(jīng)過新生兒腸道病毒事件，結(jié)合人工環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒的局限，香港大學(xué)深圳醫(yī)院在2019年11月份購入一臺過氧化氫噴霧消毒機[13]，利用其快速彌散原理作用于空氣、物體表面，能有效殺滅細(xì)菌、真菌、病毒及芽孢，而且消毒后無殘留、無二次污染、無有害物質(zhì)，材料兼容性好，對精密儀器也可使用。疫情期間針對觀察病區(qū)、發(fā)熱門診、發(fā)熱診室、篩查門診等使用此機器進(jìn)行環(huán)境消毒。同時針對全院特殊感染性疾病如艱難梭菌、CRAB、VRE等進(jìn)行高效滅菌。醫(yī)院感染控制組在過氧化氫噴霧消毒機引進(jìn)初期，于ICU、NICU進(jìn)行了多次消毒前后的空氣、高頻接觸物表環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣，驗證其確實能達(dá)到高水平消毒以上的效果。另外，由于新冠病毒可經(jīng)過呼吸道飛沫及密切接觸傳播，所以人工清潔消毒都有職業(yè)暴露的風(fēng)險，再者人工消毒受消毒液濃度、消毒時長、擦拭手法等多方面因素影響，所以推薦使用過氧化氫噴霧消毒機在傳染性疾病科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒。

7.7 升級病原學(xué)檢驗，引進(jìn)可視查房系統(tǒng)

深圳市每年冬春交界流感病毒盛行，夏秋季節(jié)腸道病毒流行，發(fā)熱門診患者所有的血、尿、便、鼻咽拭子標(biāo)本大部分依靠人工轉(zhuǎn)運，少量非緊急標(biāo)本使用醫(yī)院物流小車轉(zhuǎn)運至微生物實驗室。無論是人工還是物流小車轉(zhuǎn)運，途中都有泄露的風(fēng)險，同時物流小車轉(zhuǎn)運途中可能遇到“交通堵塞”，導(dǎo)致無法以最短的時間將標(biāo)本送至檢驗科，可能直接影響檢測結(jié)果。所以如發(fā)熱門診能設(shè)置獨立的檢驗科專供發(fā)熱門診使用則能直接降低標(biāo)本轉(zhuǎn)運時限、防止標(biāo)本泄露引起院內(nèi)傳播。

據(jù)職業(yè)暴露數(shù)據(jù)統(tǒng)計，多名醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露[14]，追其根本是個人防護(hù)不當(dāng)所致。考慮到某些醫(yī)療機構(gòu)個人防護(hù)物資嚴(yán)重缺乏，無法給醫(yī)務(wù)人員提供防護(hù)保障，可適當(dāng)引入高科技設(shè)備[15]，實現(xiàn)專家會診、日常查房及與簡單的診療護(hù)理交流，避免醫(yī)護(hù)人員反復(fù)進(jìn)出患者區(qū)域，減少醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險，同時還可減少防護(hù)用品的消耗。

目前，國內(nèi)疫情已得到有效的控制，但境外疫情不容樂觀。我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗，汲取其他醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢防控措施，進(jìn)一步完善疫情防控體系，提升應(yīng)對水平。