秦蘭洲，覃平，黃連軍

(1.長(zhǎng)陽(yáng)土家族自治縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌；2.宜昌市第二人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌)

0 引言

腹部手術(shù)是常見(jiàn)的手術(shù)類型，完善的麻醉減輕病人的不適，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。其中具體麻醉方法上，硬膜外麻醉是廣泛應(yīng)用的方案[1]。但大量臨床實(shí)踐也顯示，雖然硬膜外麻醉可以取得比較滿意的效果，但是具體實(shí)施腹部手術(shù)過(guò)程也常因?yàn)槁樽碜铚怀浞忠疰?zhèn)痛不徹底及牽拉反應(yīng)，這樣可引起循環(huán)波動(dòng)以及病人惡心嘔吐等情況，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，這對(duì)患者治療的順利進(jìn)行造成巨大影響，且影響患者術(shù)后康復(fù)，因此需采取合理的方法來(lái)預(yù)防牽拉反應(yīng)發(fā)生[2]。右美托咪定屬于常用的麻醉鎮(zhèn)靜藥物，其作用是抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠及抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等，近年來(lái)針對(duì)腹部手術(shù)采取硬膜外麻醉患者，采取右美托咪定給藥，顯示對(duì)牽拉反應(yīng)的預(yù)防具備良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月接受腹部手術(shù)治療的90例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，意識(shí)清楚且有手術(shù)指征[3]。(2)ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(3)患者或患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者。(2)緩慢型心率失?；颊摺?3)精神病患。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組：試驗(yàn)組45例，男27例，女18例；年齡21～60歲，平均(42.6±1.4)歲；手術(shù)類型：闌尾切除術(shù)20例，膽囊切除術(shù)12例，子宮附件手術(shù)8例，其他5例。對(duì)照組45例，男25例，女20例；年齡22～61歲，平均(42.1±1.2)歲；闌尾切除術(shù)20例，膽囊切除術(shù)10例，子宮附件手術(shù)9例，其他6例。在年齡、性別、手術(shù)類型各基線資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有顯著可比性。

1.2 方法

兩組患者入室后即刻開(kāi)通靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度等。采取硬膜外麻醉阻滯方式，主要在T9～L3間隙做硬膜外穿刺，穿刺成功后置管2～3cm，固定導(dǎo)道后輔助患者為平臥位，回抽無(wú)腦脊液、血液可向其中注入3mL 2%利多卡因，持續(xù)觀察5min顯示無(wú)脊麻則在此朝其中注入10～15mL 0.5%羅哌卡因復(fù)合液，控制患者的麻醉平面在T4～S5，兩組患者持續(xù)面罩吸氧。

開(kāi)始進(jìn)行切皮操作時(shí)試驗(yàn)組采取持續(xù)靜脈輸注的方式，輸注1μg/kg右美托咪定，10min后維持1μg/(kg·min)輸注，期間還可依據(jù)心率及血壓實(shí)施調(diào)整給藥速率。對(duì)照組則是給予患者靜脈注射氟芬合劑1mL。在兩組患者術(shù)中按4-2-1原補(bǔ)液，若發(fā)現(xiàn)患者存在低血壓時(shí)靜脈給予5～10mg的麻黃素，使得血壓穩(wěn)定；對(duì)心率低的患者可給予阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩 組 均 在 注 藥 前(T0)、注 藥 后5min(T1)、注 藥 后10min(T2)、注藥后15min(T3)及牽拉內(nèi)臟時(shí)(T4)時(shí)刻，檢測(cè)兩組平均動(dòng)脈壓(MAP)與心率(HR)。(2)評(píng)價(jià)兩組患者牽拉反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)具體如下：安靜、無(wú)疼痛及不適，無(wú)惡心嘔吐為0級(jí)；出現(xiàn)輕度不適，惡心，但是無(wú)牽拉疼痛與嘔吐情況為1級(jí)；出現(xiàn)惡心，輕度牽拉疼痛，未出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)為2級(jí)；出現(xiàn)明顯惡心嘔吐情況，有明顯的牽拉疼痛反應(yīng)為3級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR

在給藥后的不同時(shí)間點(diǎn)的MAP兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在HR上，試驗(yàn)組患者在注藥后10min的HR均要明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 牽拉反應(yīng)

試驗(yàn)組患者在牽拉反應(yīng)發(fā)生率上見(jiàn)表2，其中試驗(yàn)組發(fā)生率11.11%，明顯低于對(duì)照組31.11%的發(fā)生率，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較(±s)

表1 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較(±s)

?

表2 兩組患者牽拉反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

硬膜外麻醉在腹部手術(shù)中是常用的麻醉方式，采取這一麻醉方案的患者多處在意識(shí)清醒狀態(tài)，受手術(shù)應(yīng)激影響常使得患者在術(shù)中容易出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，這種牽拉反應(yīng)時(shí)即便將麻醉平面提高到T4也常難以徹底消除[4-5]。牽拉反應(yīng)可導(dǎo)致惡心嘔吐等不適情況的發(fā)生，這樣可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，引起手術(shù)疼痛及術(shù)中出血情況，如此對(duì)手術(shù)進(jìn)程及患者預(yù)后不利，因此臨床中需要采取合理的方式來(lái)緩解牽拉反應(yīng)發(fā)生[6]。

通常針對(duì)牽拉反應(yīng)一般是給予鎮(zhèn)靜藥物，這些藥物的使用雖然可以在一定程度上緩解牽拉反應(yīng)情況，但同樣也可引起呼吸抑制情況，造成不良后果[7]。本次研究中就觀察了對(duì)采取硬膜外麻醉行腹部手術(shù)患者，應(yīng)用右美托咪定時(shí)緩解牽拉反應(yīng)的作用，結(jié)果顯示在注藥后的不同時(shí)間點(diǎn)MAP上對(duì)比無(wú)顯著差異，而HR在注藥前10min試驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)顯著差異，但是在注藥后5min的HR上均是試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，由此可以展望右美托咪定在合并冠心病的患者的圍術(shù)期應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)。此外在牽拉反應(yīng)的發(fā)生率上，試驗(yàn)組也明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果充分表明應(yīng)用右美托咪定對(duì)緩解牽拉反應(yīng)效果滿意，并且還有良好的輔助鎮(zhèn)痛效果。主要是右美托咪定屬于一種選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，藥物具備顯著鎮(zhèn)靜的作用，采取緩慢注射的用藥方法可對(duì)α2受體最密集的腦干藍(lán)斑區(qū)進(jìn)行持續(xù)激動(dòng)，并且還可以有效調(diào)節(jié)緩和睡眠及覺(jué)醒，這樣能維持良好的睡眠及鎮(zhèn)靜狀態(tài)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效果[8]。此外右美托咪定也可借助細(xì)胞超細(xì)化的作用來(lái)抑制疼痛信號(hào)向大腦中樞傳遞神經(jīng)地址，這樣發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛就可減少應(yīng)激創(chuàng)傷，使得手術(shù)過(guò)程心血管不良反應(yīng)發(fā)生率也降低，從而保證手術(shù)的安全順利實(shí)施。

綜上所述，對(duì)腹部手術(shù)行硬膜外麻醉患者，予以右美托咪定輔助麻醉可取得滿意麻醉鎮(zhèn)痛效果，并且還能降低牽拉反應(yīng)的發(fā)生率，保證手術(shù)順利實(shí)施，因此值得在臨床中推廣使用。