竇金濤，李報春

(解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū) 呼吸內(nèi)科，山東 泰安)

0 引言

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。我國40歲以上人群中患病率為9.9%[1]。預(yù)計到2020年COPD在全球?qū)⒊蔀榈谌笏劳鲈?。特別是重度COPD患者合并慢性呼吸衰竭后，急性發(fā)病率、住院率和病死率明顯增加，生活質(zhì)量受到嚴重影響，從而導(dǎo)致嚴重的社會經(jīng)濟負擔[2]。如何使這類穩(wěn)定期的重度COPD患者在家庭中能改善癥狀、提高家庭生活質(zhì)量、減少急性加重及降低病死率是治療的重點和難點。近年來NPPV技術(shù)取得快速發(fā)展，已經(jīng)成為中重度急性加重期COPD患者的常規(guī)治療手段，適應(yīng)證也越來越寬泛，越來越多的重度穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用家庭NPPV，但其應(yīng)用療效目前仍有爭議。本文旨在觀察長時間應(yīng)用家庭NPPV治療穩(wěn)定期COPD并呼吸衰竭老年患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年10月至2015年10月在我科住院的COPD合并呼吸衰竭應(yīng)用NPPV治療的老年患者為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷和分期標準[3]。所有患者出院時病情穩(wěn)定，血氣分析提示仍存在Ⅱ型呼吸衰竭，均PaCO2≥55mmHg。其中治療組45例自愿購買或租賃無創(chuàng)呼吸機于出院后繼續(xù)家庭NPPV治療，其中男30例，女15例，年齡65～74歲，平均(68.6±7.5)歲；對照組30例中，男21例，女9例；年齡65～77歲，平均(69.4±8.4)歲；兩組患者年齡、性別、血氣指標比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法

兩組患者均采用氧療、口服茶堿、口服化痰劑、吸入支氣管擴張劑等基礎(chǔ)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行家庭NPPV治療，選擇S/T模式。根據(jù)患者住院時無創(chuàng)呼吸機參數(shù)及病情調(diào)整通氣壓力，吸氣氣道正壓(IPAP)：16～20cmH2O，呼氣氣道正壓(EPAP)：4 ～5cmH2O，潮氣量在10～12mL/kg，氧流量一般為3～5L·min-1，每日總戴機時間＞6h，平時給予電話指導(dǎo)。兩組患者定期隨訪2年。期間出現(xiàn)急性發(fā)作的患者均按AECOPD診治專家共識進行治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前及2年后以下指標的變化：(1)改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸問卷(mMRC評分)：通過mMRC評分對所有患者治療前后的呼吸困難狀況進行評估，根據(jù)程度計為0-4分，0分為癥狀最輕，4分為稍活動就感呼吸困難，程度最重。(2)血氣分析指標，停吸氧半小時后采橈動脈血測定PaO2及PaCO2。(3)肺功能指標，應(yīng)用日本產(chǎn)Chest-33肺功能儀測定用力肺活量(FVC)、1秒鐘呼氣容積(FEV1)。(4)2年內(nèi)COPD急性發(fā)作的頻率。(5)6分鐘步行距離：指在一個平坦路面上畫一條直線記錄所有患者治療前后6分鐘所走的距離，距離越遠表明活動耐量越大，肺功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

進行家庭NPPV治療組與對照組mMRC評分、COPD急性發(fā)作的頻率、血氣分析指標、肺功能指標、6分鐘步行距離，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表1、2)。

表1 兩組MRC評分、急性發(fā)作頻率的比較(±s)

表1 兩組MRC評分、急性發(fā)作頻率的比較(±s)

注：與對照組比較*P＜0.05。

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表2 兩組血氣分析、肺功能的比較(±s)

表2 兩組血氣分析、肺功能的比較(±s)

注：與對照組比較*P＜0.05。

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3 討論

20世紀90年代以來，NPPV技術(shù)快速發(fā)展，NPPV在重度伴高碳酸血癥的COPD患者中的應(yīng)用迅速普及。隨著NPPV的發(fā)展，家庭NPPV的應(yīng)用人群大幅度增加。家庭NPPV可以改善重度COPD患者的肺功能、使長期疲勞的呼吸肌得以休息[4]。對于痰液引流并不突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因的患者，NPPV是最佳適應(yīng)癥[5]。NPPV使患者呼吸肌某些方面的功能得以改善，從而改善肺功能和血氣[6]。而且通過改善COPD患者的夜間睡眠呼吸紊亂，使睡眠質(zhì)量改善，日間生活質(zhì)量提高[7]。但對于穩(wěn)定期患者長期NPPV治療的研究結(jié)果各不相同，甚至得出相反的結(jié)果[8]，其應(yīng)用療效仍存在較大的爭議。意大利的一項多中心研究顯示NPPV組與長期吸氧組比較呼吸困難減輕，生活質(zhì)量改善，但兩者住院率無差別[9]。另有2年的研究認為NPPV能夠改善癥狀，減輕呼吸困難、改善血氣、提高運動耐力，認為對穩(wěn)定期COPD療效肯定[10]。2009年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會無創(chuàng)正壓通氣專家共識[11]推薦對于有應(yīng)用指征的穩(wěn)定期COPD患者，可以嘗試應(yīng)用NPPV，如果有效且依從性好，則繼續(xù)應(yīng)用。通過我們兩年的觀察，發(fā)現(xiàn)家庭長期NPPV能明顯改善呼吸困難癥狀、提高PaO2及降低PaCO2、提高FVC及FEV1、改善肺功能，降低急性發(fā)作頻率，提高6分鐘步行距離，與常規(guī)治療組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組患者均在住院期間開始應(yīng)用NPPV，住院期間已對患者進行了心理疏導(dǎo)，對其家屬進行了相關(guān)的培訓(xùn)，因此治療組家庭應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機患者均無明顯不適，依從性良好。我們發(fā)現(xiàn)由于基層醫(yī)院，多數(shù)患者經(jīng)濟條件差，多是中重度呼吸衰竭患者選擇購買或租賃無創(chuàng)呼吸機，這類患者長期家庭NPPV治療效果更好，依從性也更高。有研究也證實在高PaCO2水平組家庭NPPV顯著降低PaCO2水平[12]，治療效果更好，更適合家庭NPPV治療。

綜上所述，盡管穩(wěn)定期COPD是否應(yīng)用NPPV仍有爭議，對于穩(wěn)定期COPD患者尚需進一步有力的證據(jù)。但通過我們研究發(fā)現(xiàn)家庭長期NPPV治療能夠改善患者生活質(zhì)量，改善癥狀，減少急性發(fā)作，增加運動耐力。而且我們的體會是患者在院期間就過渡為家用無創(chuàng)呼吸機，待患者完全適應(yīng)并培訓(xùn)后再在家庭中長期使用。采取這種方式患者無不良反應(yīng)，依從性好。我國老年人COPD患者眾多，家庭長期NPPV是一項值得推廣的技術(shù)。