趙永，張磊，賀兵，代文福，汪國(guó)友，信嵐，程翰文

(1.江安縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 宜賓 ；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 ；3.瀘州市院士工作站，四川 瀘州 ；4.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 )

0 引言

近年來，隨著社會(huì)科技的不斷進(jìn)步，生活水平及質(zhì)量的不斷提升，交通方式的飛速發(fā)展，胸部創(chuàng)傷發(fā)病率也呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，其中肋骨骨折又是其中最為常見的臨床表現(xiàn)。目前臨床上針對(duì)肋骨骨折主要治療方式包括手術(shù)治療及保守治療[1]。肋骨骨折是暴力直接作用于胸廓，可使肋骨向內(nèi)彎曲折斷，前后擠壓暴力使肋骨腋段向外彎曲折斷，造成肋骨骨折。肋骨骨折的病因有很多，跌倒、 撞擊、車禍等外傷均易導(dǎo)致肋骨骨折[2]。肋骨骨折可簡(jiǎn)單分為單純肋骨骨折和多發(fā)肋骨骨折，其中最常見的是單純肋骨骨折。多發(fā)肋骨骨折通常被定義為兩處及其以上的多根 (3根或以上) 肋骨骨折，它可快速造成患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的病理改變，常造成胸壁軟化，引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸功能，甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。從骨折發(fā)生的年齡來看以中老年居多且死亡率隨年齡增大而上升。有研究指出＞65歲的肋骨骨折患者年齡每增加1歲，死亡率增加5%[4,5]。

肋骨骨折總的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。肋骨骨折治療上可采取保守治療和手術(shù)治療。其中肋骨骨折行手術(shù)的手術(shù)指征主要包括合并胸腔臟器損傷需剖胸探查者、存在反常呼吸的多發(fā)肋骨骨折患者等，手術(shù)治療主要通過肋骨固定釘、記憶合金鋼板等行復(fù)位內(nèi)固定治療。肋骨骨折主要并發(fā)癥為血?dú)庑?，主要治療方法為臥床休息、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流術(shù)，持續(xù)負(fù)壓吸引等。多數(shù)患者經(jīng)胸腔閉式引流可治愈，但治療時(shí)間不確定，療程在4天至1年不等，且治愈后50%以上會(huì)復(fù)發(fā)[6,7]。

但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后功能較保守患者無明顯差異，在排除確切手術(shù)指征患者，我們通常采取保守治療的方法。我科保守治療針對(duì)以上情況常采取簡(jiǎn)便呼吸器(寧波傲美醫(yī)療科技有限公司，浙甬械備20180151)合并中藥塌漬進(jìn)行治療，此方法簡(jiǎn)便易行，目前在我科應(yīng)用廣泛，可執(zhí)行性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，不需要特殊處理，方便實(shí)用，能改善患者肺功能，減少肺部并發(fā)癥，有助于肋骨骨折患者的快速康復(fù)。此次選取我院2018年9月至2019年12月入院的肋骨骨折患者共 50 例為研究對(duì)象，對(duì)其治療方法、治療結(jié)果進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取 2018年9月至2019年12月在我科入院的肋骨骨折患者共50例為研究對(duì)象。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的年齡在20-80歲之間，平均年齡50歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 有明確的胸部外傷史，且合并胸肋部疼痛，胸廓擠壓試驗(yàn)征(+)；(2)X 線或者 CT 明確診斷為肋骨骨折；

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺部損傷或其他臟器損傷者；(2)開放性肋骨骨折者；(3)合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病等肺功能異常者；(4)合并胸膜炎、肺部感染等疾病者；(5)有精神類疾病或其他疾病等不能配合本研究者。

1.2 方法

入院后治療組與對(duì)照組均給予基礎(chǔ)治療：予以肋骨固定帶持續(xù)外固定制動(dòng)；中醫(yī)予以外敷中藥塌漬，中藥塌漬具體由川烏10g、草烏10g、細(xì)辛10g、姜黃10g、麻黃10g、沒藥10g、乳香10g、紅花10g、白芷20g、延胡索20g、桂枝10g、冰片5g組成，將借助醫(yī)用凡士林進(jìn)行調(diào)和，當(dāng)細(xì)粉被調(diào)和成糊狀之后涂抹在紗布或醫(yī)用敷貼上，涂抹厚度保持在5mm左右，將紗布或醫(yī)用敷貼敷在骨折部位；中藥湯劑桃紅四物湯活血化瘀，桃紅四物湯方劑組成如下：桃仁10g、紅花10g、酒川芎15g、當(dāng)歸15g、鹽杜仲15g、牛膝15g、醋延胡索20g、陳皮15g、建曲25g、蘇木15g、三七9g、炙甘草6g，水煎取汁300mL，每日一劑，分三次服用；西醫(yī)予以注射用七葉皂苷鈉(武漢長(zhǎng)聯(lián)來福制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20003367)10mg 溶于生理鹽水250mL中，靜脈滴注，每日 1 次，維生素C注射液(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20043104)1.0g溶于生理鹽水250mL中靜脈滴注。在此基礎(chǔ)上實(shí)驗(yàn)組患者給予簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器行肺功能訓(xùn)練，鍛煉頻率為每日三次，具體鍛煉方法為：呼吸訓(xùn)練器由一個(gè)軟管和器械外殼兩部分組成，軟管在使用的時(shí)候隨時(shí)安裝，在準(zhǔn)備訓(xùn)練的時(shí)候，將軟管拿起來，和器械外面上的接口連接在一起，然后將軟管的另一頭和咬嘴相連，連接好后將器械垂直放平穩(wěn)，用嘴含住管子另一頭的咬嘴。在正常呼吸的前提下，通過咬嘴深長(zhǎng)的呼氣，見器械上面的浮子緩慢升起來并保持浮子的上升狀態(tài)，呼氣結(jié)束之后，放開咬嘴，然后開始吸氣，保持呼吸均衡后，按照第三步的步驟重新開始，不斷的重復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間可以由短到長(zhǎng)慢慢增加，并可進(jìn)行深吸氣量的鍛煉與測(cè)試。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛指標(biāo)：采用視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scales，VAS)對(duì)患者骨折部位疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：向患者發(fā)放一張問卷，問卷上畫有一條長(zhǎng)度為10cm的直線，直線上順次標(biāo)記0～10的數(shù)字刻度，0分為無疼痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。根據(jù) VAS 評(píng)分量表對(duì)患者治療7日后疼痛評(píng)分測(cè)量。

影像學(xué)檢查指標(biāo)：根據(jù)影像學(xué)資料對(duì)患者治療后效果進(jìn)行定性分析：有無肋骨骨折并發(fā)癥(胸腔積液)以及程度(量的多少)。

肺功能指標(biāo)：采用RSFJ1000肺功能檢測(cè)儀(成都日升電氣有限公司)對(duì)兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)：患者在幾次平靜呼吸后，聽醫(yī)生指揮緩慢呼氣至極限后，快速吸氣至不能再吸為止，然后用力呼出至不能呼為止，中間不可停頓，最后做一次平靜呼吸。測(cè)量指標(biāo)為：第一秒用力呼 氣 量(Forced ExpiratoryVolume in 1s，F(xiàn)EV1)、FEV1/用 力肺 活 量(Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC)(FEV1%)、呼 氣 流 量 峰值(PeakExpiratory Flow，PEF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料以例[(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后影像學(xué)資料比較

治療前兩組患者結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P=0.004＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(見表1)。

2.2 兩組患者出院時(shí)疼痛評(píng)分比較

治療前兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P=0.004＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組VSA分值明顯低于對(duì)照組。見表2。

2.3 對(duì)照組與觀察組患者在治療后肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1%、PEF均有顯著提高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；相較于治療后的對(duì)照組患者，觀察組患者治療后的FEV1、FEV1%、PEF提升程度更高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組治療后影像學(xué)資料比較

表2 兩組患者出院時(shí)疼痛評(píng)分比較

表3 對(duì)照組與觀察組患者在治療后肺功能指標(biāo)對(duì)比表

3 討論

肋骨是胸廓的主要支架，主要由骨性部分和肋軟骨組成，由于人體的肋骨無強(qiáng)大的肌肉保護(hù)并且較薄，所以發(fā)生骨折的概率較其他部位偏高?；颊咝夭吭谕饬Φ闹苯幼饔孟聵O易發(fā)生骨折，并且骨折由于患者耐受程度、年齡、骨折部位以及外力作用的大小會(huì)出現(xiàn)一定的差異性，并且存在單處骨折或者多處骨折的可能性。多數(shù)患者甚至?xí)l(fā)肺挫傷等情況，一旦錯(cuò)過最佳治療的機(jī)會(huì)，那么對(duì)其生命健康將造成嚴(yán)重威脅，此時(shí)需要通過有效診斷對(duì)骨折的程度以及位置等具體情況進(jìn)行確定，為臨床醫(yī)師提供有價(jià)值的參考依據(jù)[8,9]。

DR胸片診斷肋骨骨折患者的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)X線診斷，并且診斷準(zhǔn)確率高，漏診率以及誤診率較低，臨床醫(yī)師可通過DR胸片對(duì)病灶部位進(jìn)行初步確定，有助于提高工作效率[10,11]，減少患者并發(fā)癥及死亡率，改善患者骨折預(yù)后情況。肋骨骨折治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。有相關(guān)報(bào)道指出，有效固定胸廓是治療肋骨骨折的主要原則，有效胸廓固定包括胸廓外固定和胸廓內(nèi)固定。其中使用肋骨固定帶治療肋骨骨折，能夠?qū)颊叩墓钦鄄课惶峁┯行У闹С滞夤潭?，并?duì)連枷胸局部提供有效的加壓效果[12,13,14]，具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、治療效果確切等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上目前得到廣泛的應(yīng)用[15]。而內(nèi)固定則包括肋骨固定釘、記憶合金鋼板等行復(fù)位內(nèi)固定治療。

本研究通過中藥塌漬合并簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器對(duì)肋骨骨折患者的治療后1周檢測(cè)患者的肺功能FEV1、FEV1%、PEF以及患者治療后疼痛效果的VAS評(píng)分，并比較治療前后患者的影像學(xué)資料，簡(jiǎn)易呼吸器合并中藥塌漬治療肋骨骨折能明顯降低患者并發(fā)癥的發(fā)生及減少患者的疼痛，更利于患者肺功能的恢復(fù)[16,17,18]和早期身體機(jī)能的恢復(fù)，以及術(shù)后的肺功能鍛煉，改善了其生活質(zhì)量[19,20]，且簡(jiǎn)易呼吸器在醫(yī)院推廣性好，實(shí)用性強(qiáng)，且患者接受度高，簡(jiǎn)便易學(xué)，且依從性高，能明顯減少患者住院并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果滿意。

本研究不足之處在于，因外傷致肋骨骨折情況為不可控因素(單一肋骨骨折，多發(fā)肋骨骨折，多段肋骨骨折)，在疼痛VAS 評(píng)分過程中存在一定干擾因素。