溫從吉

(鹽城市第一人民醫(yī)院 整形燒傷科，江蘇 鹽城)

0 引言

鼻唇溝及鼻周部位皮膚腫瘤切除后常常引起皮膚組織的缺損，這些部位包含多個面部美學(xué)單位，該區(qū)域的缺損修復(fù)同時需要注重功能恢復(fù)，因此該區(qū)缺損修復(fù)非常具體挑戰(zhàn)性，往往比較棘手。

在這些特殊的面部區(qū)域，切口的直接關(guān)閉肯定不能作為首選方案，傳統(tǒng)的方法主要通過局部任意皮瓣(轉(zhuǎn)位皮瓣、V-Y推進皮瓣以及島狀鼻唇溝皮瓣)或者軸形皮瓣(旁正中額部皮瓣)關(guān)閉創(chuàng)面[1-5]，這些皮瓣優(yōu)點是與缺損部位組織相似。但是這些皮瓣的可用量及移動度有限，在一些帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)則需要二次斷蒂。

隨著穿支皮瓣時代的開啟，穿支皮瓣作為創(chuàng)面修復(fù)的新手段逐漸流行[6]。2005年，Hofer等首次報道了面部穿支皮瓣對面部缺損一期修復(fù)7，該皮瓣可以動用更多的組織并且具有更多的移動性。

本研究就面部穿支皮瓣修復(fù)鼻唇溝區(qū)及鼻周區(qū)域多個面部美學(xué)單位的復(fù)雜缺損進行探討。

1 病人及方法

2014年7月到2019年12月13例患者在我院整形燙傷科行鼻唇溝及鼻周皮膚腫瘤擴大切除，設(shè)計切除區(qū)域超過一個美學(xué)單位。切除后的缺損通過面動脈穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋，旋轉(zhuǎn)角度120度到180度。

13名患者中，7名男性，6名女性，平均年齡70.1歲(50-88歲)，三名患者術(shù)前有吸煙史，一名患者手術(shù)區(qū)域曾經(jīng)在幼時接受了放射治療。病人隨訪時間平均13.9月(12-19月)。

切除病變組織病理分析顯示9例為基底細胞癌，4例為鱗狀細胞癌。

腫瘤組織擴大切除后，四例患者組織缺損僅局限于鼻唇溝區(qū)，6例患者涉及鼻唇溝及鼻翼，2例患者包含鼻唇溝及上唇，1例缺損包含鼻區(qū)及上唇(見表1)，最后一例患者同時做了額部旁正中皮瓣行全鼻重建。

9例患者行局部麻醉，4例患者行全麻。

2 手術(shù)技巧

首先徹底切除腫瘤病損組織。根據(jù)切除后缺損面積設(shè)計面動脈穿支皮瓣，皮瓣方向平行于面動脈走形，皮瓣內(nèi)側(cè)緣設(shè)計位于鼻唇溝褶皺位置，設(shè)計盡量隱藏術(shù)后瘢痕以獲得更好的美學(xué)效果，同時能夠動員到足夠多的面頰組織。

手術(shù)過程需在2。5倍的放大鏡下從皮瓣內(nèi)側(cè)探查切口進行，切開皮膚及皮下脂肪組織，尋找面部穿支，根據(jù)穿支的位置及直徑選擇可靠的穿支，確定穿支后解剖皮瓣外側(cè)，掀起整個皮瓣，蒂部需要保留適量的脂肪組織，一方面為了保護穿支，一方面促進靜脈及淋巴組織回流。最后皮瓣旋轉(zhuǎn)到缺損區(qū)，供區(qū)兩側(cè)皮膚游離后直接關(guān)閉。

表1

3 結(jié)果

13例病例，12例皮瓣完全成活。一例皮瓣遠端1/3部分壞死，壞死組織二期愈合，該患者面部患有慢性放射性皮炎。另外一例患者術(shù)后即刻出現(xiàn)靜脈回流障礙，術(shù)后給予及時處理，避免皮瓣壞死。

成活皮瓣成活良好，外觀跟缺損區(qū)皮膚色澤膚色完全匹配，口鼻功能良好，瘢痕隱蔽良好，未見面神經(jīng)損傷，但是在后期的恢復(fù)過程中，兩例皮瓣外觀呈現(xiàn)了井蓋畸形，其中一例即上文提及發(fā)生靜脈回流障礙，該病例同時發(fā)生淋巴回流障礙，隨時間推移，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但并沒有完全消失。

4 討論

面部根據(jù)各個器官的位置被分割成多個美學(xué)單位，面部腫瘤切除后引起的面部缺損可能涉及多個美學(xué)單位。缺損的修復(fù)在獲得美學(xué)效果同時需要注重面部功能的重建。而位于鼻唇溝及鼻周的缺損修復(fù)尤為具有挑戰(zhàn)性。

局部任意皮瓣、軸形皮瓣或者前額旁正中皮瓣通過V-Y推進，轉(zhuǎn)位、帶蒂或則島狀皮等形式已經(jīng)廣泛用于該區(qū)域的重建[1-5]，使用鄰近的組織修復(fù)缺損，這些組織與缺損區(qū)皮膚顏色、色澤、厚度類似，但是他們的移動性差及可利用的組織量較少，因此對于一些較大的缺損無法一期修復(fù)。穿支皮瓣的使用將重建外科引入個新的時代[6]。多個文獻已經(jīng)詳細研究及描述了面動脈及面動脈穿支的解剖位置及走形[7-10]。面動脈起源一側(cè)下頜緣中點然后沿著鼻唇溝向鼻翼外側(cè)緣方向走形，平均長度約12cm，沿途發(fā)出4-5個皮膚穿支，直徑大于0.5mm，Ng et 等人首次描述面動脈最穩(wěn)定的皮膚穿支位于口角外側(cè)偏下[9]。最近的一個解剖研究結(jié)果顯示該穿支體表定位位于口角外側(cè)1.5cm，與口角位于同一水平[10]。不管怎樣，這兩個點還是比較接近的。

Hofer首次報道的面動脈穿支皮瓣用于面部缺損的修復(fù)[7]。面動脈位置較淺，多普勒穿支定位容易出現(xiàn)假陽性。此外，上文提及研究已經(jīng)證實上述區(qū)域平均含有五個皮膚穿支，因此不同于其他的學(xué)者[11]，我們不使用手持式多普勒進行穿支定位，而通過鼻唇溝探查切口，尋找合適的穿支。

相比于面部局部皮瓣，面動脈穿支皮瓣有多個優(yōu)點：可以動員更多的組織，穿支血管可以攜帶更少的組織量，因此皮瓣可以更大范圍的旋轉(zhuǎn)，最大可以旋轉(zhuǎn)180度，可以一期修復(fù)鼻唇溝及鼻周缺損的美容單位，并且皮瓣供區(qū)可以一期關(guān)閉，使得瘢痕組織隱藏在鼻唇溝內(nèi)。

該皮瓣在解剖及轉(zhuǎn)位的過程中，需要特別注意防止損傷血管蒂或避免穿支的扭轉(zhuǎn)，在解剖過程中，穿支蒂部需要保留足夠的脂肪組織防止靜脈以及淋巴的回流障礙。因此該步驟需要耗費更多的時間。

在筆者單位，面動脈穿支皮瓣已經(jīng)成為修復(fù)鼻唇溝及鼻周復(fù)雜組織缺損的第一選擇，通過一個手術(shù)可以同時修復(fù)不同的美學(xué)單位。有兩個主要的早期術(shù)后并法癥需要引起足夠重視，皮瓣壞死及靜脈回流不暢7-12，后者主要因為蒂部的組織攜帶太少。其他危險因素包括術(shù)前的放療病史及吸煙史[7]。

皮瓣設(shè)計多為橢圓形，皮瓣遠期并發(fā)癥主要會呈現(xiàn)出井蓋樣畸形，表現(xiàn)皮瓣組織的臃腫，突出皮瓣表面，筆者兩例患者出現(xiàn)該癥狀。

筆者這些病例除了一例皮瓣部分壞死，其余完全成活，皮瓣部分壞死患者在兒童時期面部接受過放射治療，筆者猜測放射導(dǎo)致面部軟組織纖維化，破壞該區(qū)域的血管系統(tǒng)的連續(xù)性。另外一例患者術(shù)后早期出現(xiàn)了靜脈回流不暢，發(fā)現(xiàn)后及時處理，皮瓣成活，但是該皮瓣在后期愈合過程中出現(xiàn)了井蓋畸形癥狀，同時周圍軟組織出現(xiàn)了淋巴水腫，伴隨面部疼痛及不適感，1年后癥狀，這些癥狀在術(shù)后1年后消失，但是淋巴水腫未能完全消失，導(dǎo)致面部輕度畸形。該患者既不抽煙術(shù)前也未接受過放射治療，可能是因為蒂部多度的解剖引起淋巴組織的破壞。

綜上所述，面動脈穿支皮瓣非常實用并且十分可靠，與缺失皮膚組織相似，較大的旋轉(zhuǎn)角度，較少的并發(fā)癥。該皮瓣在一期手術(shù)修復(fù)鼻唇溝及鼻周涉及一個以上美學(xué)單位缺損非常實用，因此筆者認為該皮瓣應(yīng)該作為以上部位缺損修復(fù)第一選擇。