周萍

（湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢）

0 引言

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種自身免疫性疾病，其病因不明，我國發(fā)病率約為0.32%-0.36%，主要臨床表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關節(jié)炎，常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性的壓痛和腫脹伴晨僵，常見“天鵝頸”樣、紐扣花樣關節(jié)畸形，嚴重影響患者的生活。目前國內(nèi)外藥物治療都不能控制關節(jié)破壞[1]，且西藥副作用明顯，尋找突破性治療方式刻不容緩。研究表明[2,3]中醫(yī)治療在類風濕關節(jié)炎的治療中表現(xiàn)出優(yōu)勢，現(xiàn)有文獻將獨活寄生湯聯(lián)合針灸治療療效明顯，但由于樣本量較小，其臨床意義有限。本文對獨活寄生湯聯(lián)合針灸治療類風濕關節(jié)的安全性和有效性進行系統(tǒng)評價，為臨床運用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文檢索詞：#1“獨活寄生湯” #2“針灸”或“電針”或“艾灸”或“針刺” #3“類風濕關節(jié)炎”，檢索式：#1 和#2 和#3，英文檢索詞：#1 “Duhuo Jisheng Tang” OR “Duhuo Jisheng Decoction” #2 “Acupuncture” OR “Electric acupuncture” OR“Moxibustion” #3 “Rheumatoid Arthritis” OR “RA”，檢 索 式：#1 and #2 and #3，檢索數(shù)據(jù)庫：CNKI、萬方、VIP、CBM、Web of Science、Pubmed、Cochrane Library、Embase，檢索至2020年5月公開發(fā)表的文獻，語言限定為中文、英文。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 研究類型

臨床隨機對照試驗。

1.2.2 研究對象

納入對象符合1987年美國風濕病學會(ACR)制定的類風濕關節(jié)炎的診斷標準[4]或《類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南》診斷標準[5]，中醫(yī)證型、性別、年齡、病程不限。

1.2.3 干預措施

對照組予以西藥(非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥)治療，治療組予以獨活寄生湯加針灸(艾灸、針刺、電針)治療，療程不限。

1.2.4 結(jié)局指標

①總有效率；②臨床癥狀、體征改善情況；③類風濕因子(RF)；④C反應蛋白(CRP)；⑤血沉(ESR)；⑥不良反應。

1.2.5 排除標準

①納入標準不明；②重復發(fā)表文獻；③無法獲得全文的文獻；④動物試驗。

1.3 資料提取

由兩名研究員獨立進行資料提取，資料提取內(nèi)容：作者、發(fā)表年份、總例數(shù)、干預措施、療程、結(jié)局指標，如有分歧，應與第三方研究員討論。

1.4 質(zhì)量評價

采用Cochrane風險偏倚評估工具進行評價，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚6個方面進行評價，用“低偏倚”“偏倚不明”“高偏倚”表示[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用RevMan 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析，二分類變量資料采用優(yōu)勢比(OR)及95% 的可信區(qū)間估計，數(shù)值變量資料采用標準化均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(WD)及其95% 可信區(qū)間估計。運用Q檢驗進行異質(zhì)性檢驗，當各研究具有同質(zhì)性(P≥ 0.1，I2＜50%)時，選擇固定效應模型；各研究不具有同質(zhì)性(P≤0.1，I2≥ 50%)，選擇隨機效應模型。發(fā)表偏倚采用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索45篇文獻，44篇中文文獻，1篇英文文獻，經(jīng)過篩選最終納入9篇文獻，檢索流程圖見圖1。納入文獻基本信息見表1。

圖1 檢索流程圖

表1 納入文獻基本信息

2.2 質(zhì)量評價

納入9篇文獻均提及隨機分組，1篇文獻[7]為盲抽法，3篇文獻[8-10]為隨機數(shù)字表法，5篇文獻[11-15]未對隨機方式說明。均未對分配隱藏、實施偏倚、測量偏倚進行描述。具體見圖2。

圖2 偏倚風險總結(jié)圖

2.3 meta分析

2.3.1 總有效率

8篇文獻[7-13，15]描述了總有效率，分析顯示各研究組間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型，分析結(jié)果：OR=4.92，95%CI(2.96，8.17)，Z=6.15，P＜0.00001，兩組差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組療效優(yōu)于對照組。

2.3.2 臨床癥狀、體征改善情況

5篇文獻[9-13]報道了癥狀改善情況，各研究組間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型，分析結(jié)果：晨僵時間：MD=-21.22，95%CI(-27.25，-15.19)，Z=6.90，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計學意義；關節(jié)壓痛：MD=-2.89，95%CI(-4.77，-1.02)，Z=3.03，P=0.002，差異具有統(tǒng)計學意義；關節(jié)腫脹：MD=-2.26，95%CI(-2.49，-2.02)，Z=18.56，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義，關節(jié)疼痛：MD=-1.42，95%CI(-1.76，-1.07)，Z=8.15，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義；20m步行時間：MD=-5.30，95%CI(-5.84，-4.77)，Z=19.5，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義。實驗組在改善晨僵時間、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)疼痛、20m步行時間優(yōu)于對照組。見圖4。

2.3.3 類風濕因子（RF）

7篇文獻[7，9-14]報道了類風濕因子，分析顯示研究組間具有異質(zhì)性，采用隨機效應模型，結(jié)果：SMD=-4.11，95%CI(-5.57，-2.65)，Z=5.52，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義，在類風濕因子方面，實驗組優(yōu)于對照組。見圖5。

圖3 總有效率

圖4 臨床癥狀、體征改善情況

2.3.4 C反應蛋白（CRP）

8篇文獻[7-14]報道了C反應蛋白，異質(zhì)性檢驗：I2=96%，P＜0.00001，根據(jù)單位不同，分為兩個亞組分析，異質(zhì)性檢驗：I2=96%，P＜0.00001，表明單位不是研究組間異質(zhì)性來源，采用隨機效應模型，結(jié)果顯示：SMD=-2.2，95%CI(-3.01，-1.39)，Z=5.35，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義。在C反應蛋白方面，實驗組優(yōu)于對照組。見圖6。

2.3.5 血沉（ESR）

8篇文獻[7-14]報道了血沉，分析顯示研究組間具有異質(zhì)性，采用隨機效應模型，結(jié)果顯示：MD=-16.64，95%CI(-21.54，-11.74)，Z=6.66，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義，在血沉方面，實驗組優(yōu)于對照組。見圖7。

2.3.6 不良反應發(fā)生率

4篇文獻[7，10，13，14]報道了不良反應，分析顯示研究組間無異質(zhì)性，采用固定效應模型，結(jié)果：OR=0.48，95%CI(0.16，1.45)，Z=1.30，P=0.19＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，不能說明實驗組不良反應發(fā)生率高于對照組。見圖8。

2.4 發(fā)表偏倚

運用總有效率進行漏斗圖分析，漏斗圖左右兩邊不對稱，說明存在發(fā)表偏倚，可能與納入文獻數(shù)量過少等有關。見圖9。

圖5 類風濕因子

圖6 C反應蛋白

圖7 血沉

圖8 不良反應發(fā)生率

圖9 漏斗圖

3 討論

3.1 結(jié)果分析

類風濕關節(jié)炎歸屬為中醫(yī)學“痹癥”范疇，所謂“風寒濕三氣雜至合而為痹”為痹癥基本病因[16]，其病機特點為本虛標實，本虛為臟腑、陰陽、氣血虧虛，標實為外受風寒濕熱，內(nèi)生痰濁瘀血[17]，基本病因為風寒濕三氣雜至合而為痹，獨活寄生湯由獨活、桑寄生、秦艽、防己、細辛、川芎、當歸、干地黃、芍藥、當歸、茯苓、杜仲、牛膝、人參、甘草組成，內(nèi)服具有補肝腎、益氣血、祛風寒、止痹痛的功效，加之針灸疏通經(jīng)絡，標本同治。本文Meta分析結(jié)果顯示，獨活寄生湯聯(lián)合針灸治療類風濕關節(jié)炎，在總有效率、臨床癥狀、體征改善情況(晨僵時間、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)疼痛、20m步行時間)、RF、CRP、ESR方面優(yōu)于西藥治療組，不良反應發(fā)生率，兩組無差異。

3.2 局限性

納入研究局限性：①本文可納入文獻較少，原始研究未對分配隱藏、盲法的問題進說明，可能與針灸治療的特殊性有關；②本文未對中醫(yī)證型進行分型處理；③各研究組的處理方式、療程的差異，可能為研究組間異質(zhì)性的來源；④納入文獻均為已發(fā)表中文文獻，無外文文獻及灰色文獻納入。

3.3 展望

分析現(xiàn)有文獻可知，獨活寄生湯聯(lián)合針灸對類風濕關節(jié)炎的癥狀體征改善確有優(yōu)勢，但目前可納入文獻較少，期待更高質(zhì)量的臨床研究進一步驗證。建議今后開展相關研究時更加注重方法學，對隨機方式、分配隱藏等進行說明，盡可能開展多中心、大樣本的隨機臨床試驗對結(jié)果進一步驗證。