張成 王浩淵 高山 唐珂驛 王婷婷 何歡

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031）

小柴胡湯是仲景《傷寒論》中一首重要的方子，《傷寒論》原文中涉及小柴胡湯條文有15 條，《金匱要略》5 條，除去重復(fù)2 條，共計(jì)18 條[1]，專門提到少陽病應(yīng)用小柴胡湯的僅有第266 條，而在太陽病篇出現(xiàn)失治誤治時(shí)應(yīng)用小柴胡湯則是十分廣泛[2]。小柴胡湯臨床多用于治療發(fā)熱性疾病、消化系統(tǒng)疾病、精神類疾病以及肝膽疾病，療效顯著[3]。在婦產(chǎn)科、皮膚科、腎病、五官科、兒科、腫瘤防治等諸多方面皆有較好的臨床效果[4]，其主治范圍不斷被擴(kuò)大，現(xiàn)代研究也揭示了其在治療發(fā)熱、心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)方面的藥理學(xué)作用機(jī)制，如曹峰等發(fā)現(xiàn)大劑量小柴胡湯可降低脂多糖誘導(dǎo)大鼠發(fā)熱模型的血清中IL－6、TN F－α 及IL－1β 的含量，從而降低LPS誘導(dǎo)的大鼠發(fā)熱模型體溫[4]，因此，積極探索小柴胡湯的臨床應(yīng)用指征，對(duì)于正確指導(dǎo)臨床，提高治療效果，具有重要的意義。小柴胡湯臨床應(yīng)用指征的研究，目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，歷代醫(yī)家多認(rèn)為“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”七大癥為小柴胡湯的主癥[5]，并以第101 條：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！睘橹笇?dǎo)，靈活應(yīng)用小柴胡湯。但通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代研究多從小柴胡湯正治角度探析其臨床應(yīng)用指征，即小柴胡湯正向治愈的應(yīng)用指標(biāo)研究，尚未發(fā)現(xiàn)從誤治角度探究的文獻(xiàn)。

本研究旨在從逆向思維著手，分析應(yīng)用小柴胡湯導(dǎo)致誤案的臨床指征，并結(jié)合誤治原因，進(jìn)一步闡明小柴胡湯臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)，以期為小柴胡湯臨床應(yīng)用提供參考。

一、但見一證與脈診結(jié)合

仲景《傷寒論》中關(guān)于小柴胡湯有方有脈的條文有4 條，其中涉及到的脈象有脈弦細(xì)、脈沉緊、脈浮細(xì)和脈弦浮大等。

《傷寒名案選新注》記載 ：許叔徽治一人，病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫(yī)以小柴胡湯與之，不除。許曰：“脈洪大而實(shí)，熱結(jié)在里，小柴胡湯安能去之？仲景云：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，三服而病除”。寥笙注：本案為大柴胡證。雖然患者心煩喜嘔，往來寒熱，確屬小柴胡湯證的典型特異性癥狀，但小柴胡湯證的脈象浮弦，今患者脈洪大屬實(shí)熱結(jié)在里，此邪實(shí)而正未傷，半表半里之偏于里熱癥者。《傷寒論》第136 條云:傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱者,與大柴胡湯。”，結(jié)合大、小柴胡湯證共有的病機(jī)來看，邪入少陽，膽氣內(nèi)郁，三焦失樞，因此患者均可見口苦、咽干、目眩、往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，脈弦等少陽病主證，但小柴胡湯證尚有正氣不足，而大柴胡湯證則為少陽陽明合病，除少陽證外，還有嘔吐不止、大便不通、脈洪大等陽明里實(shí)證。這提示臨床應(yīng)用小柴胡湯時(shí)，應(yīng)樹立整體的全局觀念，結(jié)合患者的全部癥狀綜合判斷，在無法確定證據(jù)強(qiáng)度最大的主癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)審病機(jī)，注重脈診合參，綜合運(yùn)用各項(xiàng)方證判定的證據(jù)，最終確定對(duì)證的方藥。

附：《傷寒論》小柴胡湯證脈象條文：

“傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽?！?/p>

“本太陽病不解,轉(zhuǎn)人少陽者,脅下鞭滿,干嘔不能食.往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯?！?/p>

“太陽病,十日以去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯?！?/p>

“陽明中風(fēng),脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之,氣不通,鼻干不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時(shí)時(shí)噦,耳前后腫,刺之小差,外不解,過十日,脈續(xù)浮者,與小柴胡湯?！?/p>

二、審察病機(jī)與抓主癥相結(jié)合

有一則醫(yī)案，患者癥見“胃脘疼痛，連接胸脅”，一般認(rèn)為脅肋部的不舒服可以理解為原文中的“胸脅苦滿”，并有吐黃綠色苦水的癥狀，又比較符合口苦的癥狀，加之脈弦，于是很容易想到小柴胡湯證，但由于沒把握住患者的主證—“胃脘疼痛”，而選用大、小柴胡湯，遂效果不佳。

若將“但見一證便是”理解為癥狀，恐怕這些癥狀不僅見于小柴胡湯證，也會(huì)見于其他病證，只是在同等條件下，出現(xiàn)”口苦，胸脅苦滿”等可能更適于用小柴胡湯治療。雖然《傷寒論》中有“胸脅苦滿”的描述，但若只有單純的胸膈不適可能要考慮如胸痹等其他的問題而謹(jǐn)慎使用小柴胡湯。類似的禁忌癥在《傷寒論》中也有論述，如第123 條：“但欲嘔，胸中痛，微溏者，此 非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也”。此處有“欲嘔、胸中痛、便溏”，這時(shí)病機(jī)為極吐下后胃氣損傷，其病變 不在脅下，而在胸、在腹，因此，不能作少陽治[6]。

三、討論

小柴胡湯作為經(jīng)典的代表方劑，臨床應(yīng)用廣泛，探究其應(yīng)用指征對(duì)于增強(qiáng)臨床治療準(zhǔn)確性，提高治療效果，具有重要意義。當(dāng)前小柴胡湯的應(yīng)用指征研究思路多從正向治愈驗(yàn)案著手，即多研究在什么情況下可以使用小柴胡湯，能達(dá)到良好的治療效果，但要想全面認(rèn)識(shí)事物，更好地解決小柴胡湯的臨床應(yīng)用問題，還應(yīng)該結(jié)合逆向思維方法，從反向思考什么情況下是即使出現(xiàn)了小柴胡湯的主癥，也是不能用的，即臨床應(yīng)用小柴胡湯應(yīng)注意什么？本研究結(jié)合小柴胡湯的誤治醫(yī)案，從逆向思維入手，提示小柴胡湯的臨床應(yīng)用原則，即審察病機(jī)與抓主癥相結(jié)合；充分考慮四診合參證據(jù)和小柴胡湯證諸癥的結(jié)合；靈活應(yīng)用“但見一證便是，不必悉具”。研究的不足與局限在于對(duì)于小柴胡湯誤治醫(yī)案的分析不夠深入，分析的醫(yī)案數(shù)量少，下一步應(yīng)開展大樣本的數(shù)據(jù)挖掘，以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)小柴胡湯的臨床應(yīng)用禁忌與注意事項(xiàng)。