張蓮蓮

（上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海，201112）

21世紀(jì)以來，中國進(jìn)入人口老齡化社會模式的進(jìn)程明顯加快，到2033年我國老年人口將突破4億人次大關(guān)，25%的國內(nèi)人口是老年人[1-2]。隨著年齡增長，老年人面臨更多的身心健康問題，衰弱是一種在老年人群中普遍存在的非健康狀態(tài)。衰弱引起老年人機(jī)體脆弱和易患病，同時導(dǎo)致跌倒、失能或日常生活活動障礙等不良事件發(fā)生率增高[3]。老年人衰弱還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。衰弱表型及診斷標(biāo)準(zhǔn)是體重下降、疲憊感、步行速度緩慢、手握力下降、體能下降，符合以上5條中的3條及以上即可診斷為衰弱綜合征[5]。研究指出[6]，老年人衰弱與跌倒、行動不便等負(fù)面結(jié)局有著密切的聯(lián)系。步行速度（gait speed）是指自然狀態(tài)行走時單位時間內(nèi)整體移動的直線距離。步行速度是臨床上衡量老年人軀體功能活動能力的重要指標(biāo)，即使是健康的老年人，隨著年齡增長，步行速度也會逐漸降低[7]。步態(tài)分析指在受試對象行走時對行走者的肢體及關(guān)節(jié)活動進(jìn)行運(yùn)動學(xué)分析[8]，通過對老年人的步態(tài)分析，檢測老年人步態(tài)的靈活程度可以預(yù)測老年人衰弱相關(guān)的不良事件，是一種非常簡易的評估方法。PAMOUKDJIAN 等[9]研究指出，對步行速度進(jìn)行測量是一種簡單、可靠，可重復(fù)且成本低廉的工具，可用于預(yù)測諸如跌倒和日常生活活動障礙與老年人衰弱相關(guān)的并發(fā)癥。步行速度減慢是老年人衰弱相關(guān)的不良事件的有力標(biāo)志[10]。本文從步行速度測量在老年人衰弱不良事件中的應(yīng)用及預(yù)測進(jìn)行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 步行速度測量工具及其在老年人衰弱研究中的應(yīng)用

1.1 步行速度測量工具

步行速度測量通常選用卷尺和秒表等工具，如陳慶等[11]對76例腦卒中偏癱患者進(jìn)行的10m最大步行速度評估：從起點(diǎn)開始，用彩色膠布分別標(biāo)注起點(diǎn)、3m、13m、16m的位置，讓受試者從起點(diǎn)出發(fā)，記錄其從3m位置處運(yùn)動到13m位置處所用的步數(shù)及時間，計算其步行速度，反復(fù)測量3次，取最大值作為10m最大步行速度。臨床實(shí)踐中也有采用步態(tài)分析儀器或者步態(tài)分析儀來測量步行速度，劉金玉等[12]采用日本三維步態(tài)分析系統(tǒng)讓手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者在自然狀態(tài)下步行10s，醫(yī)師通過步態(tài)分析系統(tǒng)來測量患者的步行速度。黃萍等[13]采用英國三維運(yùn)動捕捉系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)炎雙膝關(guān)節(jié)置換后患者12例和12名相匹配志愿者進(jìn)行步態(tài)測試，首先對標(biāo)定測試系統(tǒng)并對受試者進(jìn)行反光點(diǎn)標(biāo)記，隨后讓自然地在三維測力臺上行走，輔以Polygon軟件分析受試者的運(yùn)動學(xué)特征，測量其步行速度。王雪森等[14]使用有肢體三維加速度傳感器的步態(tài)分析系統(tǒng)，讓16例痙攣型腦癱兒童與16例健康兒童獨(dú)立、自由地行走，分析行走比較穩(wěn)定的10個步態(tài)周期，測量痙攣型腦癱兒童與健康兒童的步行速度。

需要注意的是，無論采用何種測量方法、工具來測量步行速度，都必須確保測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。王莉等[15]指出，去除受試者行走過程的加速和減速階段，取行走比較平穩(wěn)的中間過程的步態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可以減小測量誤差。張琥等[16]指出，測量前應(yīng)叮囑受試者先進(jìn)行適應(yīng)性行走來保證測量時受試者以自然步態(tài)行走，保證獲取有效數(shù)據(jù)。從統(tǒng)計學(xué)的角度出發(fā)，應(yīng)對每個受試者均重復(fù)測量數(shù)次，去掉不合理的數(shù)據(jù)后獲取多組有效數(shù)據(jù)，通過求取平均值的方法以提高測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2 步行速度在老年人衰弱研究中的應(yīng)用

目前，步行速度在老年人衰弱研究中得到了廣泛的使用。ABELLAN 等[17]進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，根據(jù)4個預(yù)先選定的標(biāo)準(zhǔn)，最終納入27篇文章，通過分析得出結(jié)論：步態(tài)速度是一種簡單、安全且成本低廉的評估工具，可以預(yù)測居住在社區(qū)中的老年人衰弱過程的不良后果。步態(tài)速度可以識別具有不良后果風(fēng)險的社區(qū)老年人，并可用作單項(xiàng)評估工具。通常以4m/s以上的速度進(jìn)行評估是文獻(xiàn)中最常用的方法，代表了一種快速、安全、廉價且高度可靠的評估方式。KIM 等[18]對337例居住在日本茨城縣和福島市的老年女性 （平均年齡74.6歲）進(jìn)行移動能力測試后指出，步行速度測試是臨床上篩選高度衰弱風(fēng)險老年人的有效措施，其中快速步態(tài)測試在識別老年人衰弱風(fēng)險方面具有最高的靈敏性和特異性（AUC=0.85，95%CI 0.80～0.89）。

2 步行速度在老年人衰弱不良事件中的預(yù)測

2.1 步行速度作為肌肉減少癥的標(biāo)志

肌肉減少癥是一種類似于骨質(zhì)疏松慢性老年綜合征，隨著年齡的增長，老年人自身肌肉的質(zhì)量與力量都隨之損失，成年人到了30歲以后每年的肌肉質(zhì)量都會降低1%～2%[19]。研究表明[20]，個體肌肉力量和質(zhì)量的減弱與步行速度變緩有著顯著的關(guān)系。隨著年齡增長，老年人肌肉的質(zhì)量減少，肌肉的力量衰退，老年人的運(yùn)動能力也隨之降低，而運(yùn)動能力降低又會導(dǎo)致老年人無法開展應(yīng)有的體育鍛煉，這無疑會進(jìn)一步降低老年人肌肉的質(zhì)量與力度，肌肉力量及質(zhì)量的損失與運(yùn)動能力降低會形成惡性循環(huán)[21]。肌肉減少癥會導(dǎo)致老年人下肢肌肉力量減少，進(jìn)而出現(xiàn)步行速度變緩的狀況。

2.2 步行速度作為死亡率的預(yù)測因子

STUDENSKI 等[22]通過對34 485例老年人6～21年隨訪，對其個人資料和步態(tài)速度數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，結(jié)果表明，在整個步態(tài)速度范圍內(nèi)，老年人步行速度每增加0.1m/s，存活率就有顯著增加，老年人步行速度與存活率呈正相關(guān)（P<0.001）。COOPER 等[23]研究指出，步行速度可以作為老年居住人群死亡率的預(yù)測因子，能識別死亡風(fēng)險較高的老年人，這與PAMOUKDJIAN 等[9]的研究結(jié)果一致。TOOTS 等[24]對772例平均年齡為89.6歲的老年人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在85歲及以上的人群中，步態(tài)速度是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。

2.3 步行速度作為日常生活活動障礙的預(yù)測指標(biāo)

WENNIE HUANG 等[25]對110名平均年齡在（80.3±7.0）歲的老年人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，步行速度可以作為老年人日常生活活動障礙的預(yù)測指標(biāo)，可以幫助臨床醫(yī)生識別非殘疾老年人日常生活活動障礙的風(fēng)險，并可能有助于發(fā)現(xiàn)老年人早期功能衰退。STENHOLM 等[26]對891名在3年隨訪期間均無行動能力和日常生活活動障礙的老年人進(jìn)行研究，檢測其行走速度，結(jié)果表明評估步行速度可以有效預(yù)測老年人隨后6年日常生活活動障礙的風(fēng)險。VERMEULEN 等[10]通過數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，步行速度緩慢是預(yù)測老年人發(fā)生日常生活活動障礙的最有力預(yù)測指標(biāo)。

2.4 步行速度作為跌倒的預(yù)測指標(biāo)

SHIMADA 等[27]對455例驗(yàn)證研究參與者進(jìn)行為期1年的回顧性分析后指出，步行速度低于0.7m/s與跌倒顯著相關(guān)。VERGHESE 等[28]通過對597例老年人步態(tài)評估發(fā)現(xiàn)，較慢的步態(tài)速度與較高的跌倒風(fēng)險相關(guān)，步態(tài)速度每下降0.1m/s，跌倒風(fēng)險就增加7%，步態(tài)速度慢的受訪者（≤0.7m/s）的跌倒風(fēng)險比步態(tài)速度正常的受訪者高出1.5倍。在2011年發(fā)表的橫斷面研究中，SHIMADA 等[29]對213例年齡在65歲及以上（平均年齡80.0±7.1歲）的老年人使用結(jié)構(gòu)方程模型確定步態(tài)和跌倒之間的關(guān)系，以預(yù)測老年人群跌倒的風(fēng)險，結(jié)果表明，老年人步態(tài)功能低下與跌倒有相關(guān)的關(guān)系。

2.5 步行速度作為入院/住院治療的預(yù)測指標(biāo)

MONTERO-ODASSO 等[30]對102名年齡75歲以上的老年人進(jìn)行隊(duì)列研究，讓受試者前進(jìn)10米的距離，測量其在運(yùn)動中間階段8米的步行速度，按步行速度快慢分為低速組（步速低于0.7m/s）、中速組（步速在0.7～1.0 m/s之間）和快速組（步速大于1.1m/s），對這3組受訪者進(jìn)行為期1年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，低速組老年人不良事件發(fā)生率明顯高于另外兩組，步態(tài)速度低是住院的預(yù)測因子（RR=5.9，95%CI：1.9～8.5）。CHANDOO 等[31]對357例年齡在65歲及以上接受根治性胃切除術(shù)的老年患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，結(jié)果表明，步態(tài)速度緩慢是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，可以作為患者術(shù)后再入院的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。PAMOUKDJIAN 等[9]通過研究也指出，步態(tài)速度可用于預(yù)測老年癌癥患者的入院/住院治療情況。

3 老年人衰弱的干預(yù)

隨著時間的推移，老年人生理儲備量減退，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，機(jī)體各個器官發(fā)生不可避免的退行性改變，身體系統(tǒng)逐漸衰退。研究顯示[32]，肌肉是人體最先開始衰老的器官，人體肌肉功能在25～30歲時達(dá)到最高峰值，從40歲左右開始逐漸消退，到80歲時只存在55%～65%的肌肉功能。老年人易出現(xiàn)肌肉減少，肌肉骨骼系統(tǒng)老化，骨骼肌逐步喪失，骨骼肌肉力量減弱，上下肢肌肉力量下降的狀況，導(dǎo)致其移動能力衰退、軀體活動量低等臨床表現(xiàn)[33]。老年人年齡增加其步行速度也隨之發(fā)生改變，對此老年人及其家屬要保持足夠的預(yù)見性，通過早期發(fā)現(xiàn)其步行速度變化，警惕老年人衰弱可能出現(xiàn)的不良健康事件。目前，亞洲多個國家都將步速下降定義為小于1m/s[34]，當(dāng)老年人步行速度出現(xiàn)明顯的改變時，需及時就醫(yī)判斷是否罹患老年人衰弱綜合征，如果診斷患有老年人衰弱，需遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行有效的治療和規(guī)律的干預(yù)。老年人衰弱是一個動態(tài)變化的過程，如在衰弱早期或衰弱前期及時識別并給予積極治療，可有效將衰弱進(jìn)程速度減緩[35]。

目前，主要有運(yùn)動鍛煉、營養(yǎng)支持、維生素D的攝入和多因素干預(yù)4種干預(yù)手段來改善衰弱老年人的健康狀況。運(yùn)動有益于衰弱老年人維持肌肉力量，提高其軀體運(yùn)動功能，改善衰弱癥狀[36]。研究指出[37]，合適的運(yùn)動干預(yù)方案（包括靈活性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、抗阻力和耐力訓(xùn)練）能有效改善老年人的衰弱狀況。其運(yùn)動的頻次和時間推薦為每周3次，每次45～60min[38]。需要注意的是，隨著運(yùn)動強(qiáng)度的升高，老年人的安全隱患也隨之增加，需要在老年人運(yùn)動過程中做好保護(hù)工作。充足的營養(yǎng)可以改善老年人衰弱狀況，老年人每天應(yīng)至少攝入25kCal/kg的能量及1.0～1.2g/kg的蛋白質(zhì)以滿足代謝需求[39]。孫凱旋等[40]研究指出，補(bǔ)充維生素D制劑有著良好的預(yù)防老年人衰弱效果。侯蘋等[39]研究也指出，維生素D和老年人衰弱有著明確的相關(guān)關(guān)系，補(bǔ)充維生素D可以降低老年人衰弱的風(fēng)險。另外，通過營養(yǎng)支持、藥物治療、心理支持等干預(yù)也可以有效改善衰弱患者狀況[37]。SERRA-PRAT 等[41]對172例平均年齡為78.3歲的參與者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，運(yùn)動鍛煉和營養(yǎng)支持的混合干預(yù)策略對治療老年人衰弱是有效的。CHAN 等[42]綜合運(yùn)動療法、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)，對289例年齡在65～79歲、衰弱老年人進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，其有效改善衰弱老年人的肌肉減少癥狀和衰弱狀態(tài)。

4 存在問題及展望

測量步行速度作為一項(xiàng)簡單可靠、簡便易行的評估工具，可以預(yù)測老年人衰弱相關(guān)的不良事件，但是在對受試者進(jìn)行步行速度測量時存在一個不容忽視的問題：在對受試者進(jìn)行步態(tài)評估的過程中雖然要求受試者以自然狀態(tài)行走，但受試者在行走過程中主觀希望得到滿意的測量結(jié)果，或由于緊張、過于興奮等反應(yīng)，會以較自由行走更快的速度完成測試，這會導(dǎo)致測量結(jié)果與實(shí)際結(jié)果存在差異，影響醫(yī)護(hù)人員對老年人衰弱判斷的準(zhǔn)確性，同時也會影響該評估工具在臨床上的進(jìn)一步推廣使用。在以后的研究中，可設(shè)計大樣本、多因素的前瞻性隊(duì)列研究，以確定不同類別人群對于老年人衰弱不良事件的風(fēng)險臨界值，進(jìn)而提高步行速度作為早期預(yù)測老年人衰弱相關(guān)不良事件指標(biāo)的臨床應(yīng)用價值。

5 小結(jié)

近些年來，隨著老年人衰弱發(fā)生率的提高，越來越多的衰弱評估工具運(yùn)用到老年人護(hù)理工作中。步行速度是作為評估老年人衰弱的重要指標(biāo)，通過測量老年人步行速度來預(yù)測諸如早期死亡、日常生活活動障礙、跌倒、住院治療等老年人衰弱相關(guān)的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥。測量步行速度是一種簡單、可靠且評估費(fèi)用低的評估工具，通過對老年人的步態(tài)分析，可以預(yù)測老年人衰弱相關(guān)的不良事件，可作為臨床一種評估方法。