馮思寧，黃曉君，孫樂棟

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州，510282；2.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院皮膚醫(yī)學(xué)部，廣東 廣州，510900）

皮膚惡性黑素瘤（Cutaneous Melanoma）是威脅人類生命健康安全和生活質(zhì)量的一種高度惡性的腫瘤。因其持續(xù)增長的發(fā)病率和死亡率、治療效果不理想、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率高、給患者和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，惡性黑素瘤引起了越來越多的關(guān)注[1]。數(shù)據(jù)顯示，目前惡性黑素瘤占全部腫瘤的3%，每年新增的惡性黑素瘤病例超過41000例，發(fā)病率的平均增長速度僅次于肺癌。隨著腫瘤研究的深入化、明朗化及癌癥治療的多元化、復(fù)雜化的快速發(fā)展，單一學(xué)科已無法在診療過程中滿足皮膚黑素瘤患者日益增長的治療需求及要求，多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)同合作診療、為患者提供全方位精準(zhǔn)治療已成為不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。

多學(xué)科診治（Multidisciplinary team,MDT），是以多學(xué)科門診和多學(xué)科會議等形式，不同領(lǐng)域的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員，通過充分溝通與討論，共同協(xié)商制定治療的最佳方案，以規(guī)避診治過程中的醫(yī)療風(fēng)險，使病人就診、治療達(dá)到利益最大化的同時，最大限度地利用、節(jié)約醫(yī)療資源，減少臨床實(shí)踐方案更改，提高醫(yī)療質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療教育和研究。多學(xué)科診治始于19世紀(jì)70年代，發(fā)展至今，遵循各項共識和循證實(shí)踐指南，可見已為多種類型的癌癥，包括黑素瘤、乳腺癌、卵巢癌、血液病和其他癌癥提供更為完善的治療系統(tǒng)。但我國MDT實(shí)踐、管理、運(yùn)營尚未成熟，統(tǒng)一規(guī)范及運(yùn)行模式仍在努力建設(shè)中，本文就MDT 在黑素瘤診治中的實(shí)踐、現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

美國國家癌癥研究所密歇根大學(xué)綜合癌癥中心皮膚科于2000年建設(shè)黑素瘤多學(xué)科診治臨床模型（The Multidisciplinary Melanoma Clinic,MDMC)，并且概述團(tuán)隊構(gòu)造應(yīng)包含皮膚科、外科及內(nèi)科腫瘤學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、整形外科、核醫(yī)學(xué)、精神病科、眼科、婦產(chǎn)科、放射腫瘤科、遺傳學(xué)專家、護(hù)理部、社會工作和數(shù)據(jù)管理專業(yè)性人員[2]。全方位在黑素瘤患者預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、隨訪等各環(huán)節(jié)提供一站式服務(wù)。

1 多學(xué)科診治與黑素瘤的預(yù)防

1.1 一級預(yù)防

目前黑素瘤病因未明，但一些增加患病風(fēng)險的危險因素不容忽視：膚色白皙、有發(fā)育不良痣或多發(fā)痣、過度紫外線暴露、曬傷史、黑素瘤病史及家族史等[1]。皮膚科醫(yī)生應(yīng)普及公共衛(wèi)生知識宣傳，提高群眾對黑素瘤的認(rèn)識、警惕黑素瘤的早期信號、并采取有效防曬措施預(yù)防黑素瘤。文獻(xiàn)指出以低成本批量生產(chǎn)黑素瘤專業(yè)知識視頻的方式宣傳，闡述黑素瘤的定義、病因、相關(guān)圖像、發(fā)病人群、治療方式等內(nèi)容，交給首次咨詢病人[3]。同時皮膚科醫(yī)生通過門診肉眼檢查、病史審閱或皮膚鏡檢查進(jìn)行專業(yè)風(fēng)險評估和診斷，及早發(fā)現(xiàn)黑素瘤危險因素，對潛在病灶早期切除活檢。

1.2 二級預(yù)防

對于活檢確診黑素瘤患者，多學(xué)科診治模式中，由MDT運(yùn)營團(tuán)隊中護(hù)理部專業(yè)人員進(jìn)行會議、就診預(yù)約并且與皮膚科醫(yī)生記錄病人詳細(xì)病史、臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)數(shù)據(jù)，病理科專家評估臨床分期，外科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、腫瘤學(xué)專家和遺傳學(xué)家通過評估黑素瘤的風(fēng)險和家族史，共同決定是否需要進(jìn)行易感基因的檢測，并探討降低風(fēng)險的治療方法、給予?？浦笇?dǎo)意見和建議[2]。精神病科醫(yī)生及時疏導(dǎo)病人及其家庭焦慮、無助情緒，必要時向社會工作人員申請援助。

2 多學(xué)科診治與黑素瘤的診斷

病理學(xué)診斷是多學(xué)科診治黑素瘤患者的關(guān)鍵。原發(fā)性黑素瘤的初步確診通常是以對組織活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)[4]。病理學(xué)評估相關(guān)腫瘤指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地預(yù)測早期黑素瘤的預(yù)后或評估腫瘤轉(zhuǎn)移的潛在可能，并為下一階段的治療決策提供合理依據(jù)。盡管國內(nèi)外針對色素性皮損已經(jīng)存在了較為完善的診斷和微觀分期的標(biāo)準(zhǔn)，但組織病理專家在面對組織學(xué)標(biāo)本時仍然存在相當(dāng)大的分歧[5]。Suzuki等人[6]的研究表明曾接受皮膚色素性皮損病變專業(yè)培訓(xùn)的病理學(xué)專家的二次閱片結(jié)果可能與原始報告有著顯著差異。為了降低誤診的風(fēng)險和給予患者最佳臨床決策，臨床醫(yī)生需要意識到病理評估的潛在陷阱和局限性。有研究指出[5]，由組織病理學(xué)專家審查對皮膚黑素瘤進(jìn)行復(fù)查對診斷、治療及外科手術(shù)的改變有意義，可能導(dǎo)致預(yù)期的預(yù)后以及建議的切除的切緣大小和前哨淋巴結(jié)活檢（SNB）適應(yīng)癥發(fā)生改變，尤其是在年齡小于40歲和腫瘤早期階段的患者。歐洲癌癥組織對癌癥優(yōu)質(zhì)治療的基本要求（European cancer organization essential requirements for quality cancer care，ERQCC）提出早期黑素瘤患者可以由沒有MDT的當(dāng)?shù)仄つw病科進(jìn)行管理，而所有晚期病例應(yīng)在專業(yè)的具備黑素瘤多學(xué)科診治團(tuán)隊的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范管理，并由MDT團(tuán)隊中皮膚病理專家復(fù)核其結(jié)果。近年來，蛋白質(zhì)學(xué)、全基因測序等分子生物學(xué)研究為黑素瘤病人精準(zhǔn)化診斷、治療、評估預(yù)后都帶來福音。分子檢測深化人類對黑素瘤發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識并有助于選擇最佳治療方案和時機(jī)、監(jiān)測疾病的進(jìn)展，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛在可能性以及對治療的反應(yīng)[7]。近年來，許多黑素瘤相關(guān)腫瘤標(biāo)志物均被大量研究、開發(fā)[8]，如循環(huán)腫瘤細(xì)胞（Circulating tumor cell，CTC）、循環(huán)腫瘤DNA（Circulating tumor DNA，ctDNA）、微RNAs（microRNAs）等，但這些新型標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價值尚待高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。

3 多學(xué)科診治與黑素瘤的治療

黑素瘤病情復(fù)雜，其治療涉及多種方法和多個學(xué)科，因此需重視多學(xué)科診治模式。早期黑素瘤治療首選手術(shù)切除，只有大約40-60%患者是單獨(dú)接受手術(shù)切除后5年內(nèi)無疾病進(jìn)展，但最終仍需經(jīng)歷局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)[9]。黑素瘤局部治療的多學(xué)科診治團(tuán)隊包括外科、影像科、病理科、整形外科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、眼科、放療科、核醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)專家和專業(yè)護(hù)理等。治療前有必要進(jìn)行腫瘤基因相關(guān)咨詢，如若患者檢測確定存在基因突變，遺傳學(xué)專家應(yīng)參與協(xié)助指定合適的局部治療方案。妊娠期合并黑素瘤患者更加需要謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式，目前關(guān)于妊娠期合并黑素瘤患者的治療方案尚未有成熟指南，多學(xué)科診治團(tuán)隊需與患者及其家屬充分溝通交流，了解其需求后制定合理治療方案[10,11]。隨著近幾年分子靶向療法和免疫療法的快速發(fā)展，如CTLA-4單抗、PD-1單抗、BRAF抑制劑、MEK抑制劑、CKIT抑制劑、大劑量IL-2等這些新興治療手段，使癌癥治療的方式發(fā)生了翻天覆地的變化，其中晚期黑素瘤患者成為了最大的收益人群之一[12]。從局部治療到放射治療和全身治療，癌癥治療的發(fā)展取得了重大突破，帶來了更高的緩解率并且提高了無進(jìn)展生存率和總體生存率[13]。為降低復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險，黑素瘤患者手術(shù)切除后應(yīng)采取輔助治療，目前最新的輔助治療方案是BRAF抑制劑和MEK抑制劑單用或聯(lián)用，或PD-1單抗治療。NCCN臨床實(shí)踐指南指出，多學(xué)科診治團(tuán)隊?wèi)?yīng)結(jié)合黑素瘤患者基礎(chǔ)健康狀況、腫瘤病理特征及臨床分期、病情進(jìn)展情況、腫瘤基因檢測等內(nèi)容，個體化地制定治療方案。同時，如因病情變化（轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等）或?qū)Ξ?dāng)前治療產(chǎn)生明顯的毒副反應(yīng)時，需要對治療方案進(jìn)行更改時強(qiáng)烈推薦通過多學(xué)科診治團(tuán)隊專業(yè)探討，分析不同治療方案的可行性和可靠性，提高患者治療質(zhì)量、減少患者治療痛苦[14]目前，黑素瘤的預(yù)后仍較差，給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，多學(xué)科診治團(tuán)隊在對晚期黑素瘤患者及其家屬及時心理疏導(dǎo)、適當(dāng)關(guān)懷、調(diào)解患者情緒起著非常重要的作用，讓患者減少抑郁和焦慮，保持積極心態(tài)配合治療。

4 多學(xué)科診治與黑素瘤的護(hù)理

護(hù)理人員在保證多學(xué)科診治高效運(yùn)行過程中充當(dāng)非常重要的角色。在黑素瘤患者和各科醫(yī)生之間的緊密連接點(diǎn)就是護(hù)理人員團(tuán)隊，患者的就診體驗(yàn)和主觀感受很大程度上與護(hù)理團(tuán)隊的工作方式相關(guān)。患者進(jìn)入多學(xué)科診治體系之際，護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)直接與患者進(jìn)行電話聯(lián)系，提供預(yù)約日期和時間、就診地點(diǎn)、就診費(fèi)用和支持小組會議的等實(shí)用信息[2]。在患者就診過程中，護(hù)理團(tuán)隊充當(dāng)教育員、溝通師角色，教育患者黑素瘤相關(guān)的醫(yī)療知識，普及正確、科學(xué)的醫(yī)療方式，解答患者的疑惑等。護(hù)理團(tuán)隊還是患者與醫(yī)療隊伍之間的信息通道，如若患者出現(xiàn)不適的生理、心理癥狀或者需要申請援助等，有必要及時傳達(dá)關(guān)鍵信息給醫(yī)療隊伍和及時處理特發(fā)情況。但目前我國的護(hù)理資源緊缺，需逐步完善人才資源、結(jié)構(gòu)的配置等[14]。

5 多學(xué)科診治與黑素瘤的研究

美國紐約大學(xué)Langone醫(yī)學(xué)中心建立一個具有前瞻性的臨床病理和生物標(biāo)本的數(shù)據(jù)庫支持當(dāng)?shù)囟鄬W(xué)科診治團(tuán)隊的科研發(fā)展，主要記錄臨床病理信息、收集生物標(biāo)本、整理臨床病歷數(shù)據(jù)并且更新隨訪信息[15]。各類信息經(jīng)整合、統(tǒng)計與分析，為探索發(fā)病機(jī)制、未來臨床診斷、治療、預(yù)后進(jìn)步與發(fā)展提供了巨大的數(shù)字、資料財富。罕見的病例、治療成功的病例、疑難病例的收集、歸納等均可為積累治療經(jīng)驗(yàn)、為臨床研究提供珍貴的材料，同時可用于評估臨床實(shí)驗(yàn)的療效，使得基礎(chǔ)和臨床研究緊密結(jié)合。但我國對于黑素瘤臨床數(shù)據(jù)庫、生物樣本庫的開發(fā)和運(yùn)營仍處于起步階段。多學(xué)科診治的格局不僅僅停留在治療決策上，而且需鞭策醫(yī)療工作人員不斷提高自身診治水平，緊跟學(xué)術(shù)前沿，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科診治團(tuán)隊的不斷優(yōu)化、進(jìn)步和人才隊伍的更新、強(qiáng)壯。隨著信息技術(shù)、通訊設(shè)備的不斷優(yōu)化和改善，能進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)多中心的多學(xué)科診治團(tuán)隊強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，打破地域的限制，增強(qiáng)學(xué)術(shù)交流、優(yōu)勢互補(bǔ)，不斷提升多學(xué)科診治團(tuán)隊的能力。

6 多學(xué)科診治與黑素瘤的臨床實(shí)踐

Kielhorn等人[16]的研究表明2013年以前期間基于既往病理報告內(nèi)容不規(guī)范、對原始活檢的特征描述不夠詳盡等而使治療偏離指南，但2013年后隨著多學(xué)科診治模式的規(guī)范化和普及，針對黑素瘤患者的質(zhì)量評估計劃逐步完善，大大改善了診治效果。同時有充分證據(jù)表明對黑素瘤患者未充分利用前哨淋巴結(jié)活檢、淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)回收不足以及手術(shù)切緣不足等原因[17]，部分造成黑素瘤患者治療效果欠佳。為了改善黑素瘤患者診療效果及預(yù)后，通過多學(xué)科診治，就病理分期、前哨淋巴結(jié)活檢、手術(shù)切緣、手術(shù)風(fēng)險、特殊解剖部位術(shù)后缺損重建、術(shù)后輔助治療等方面，結(jié)合各學(xué)科的專業(yè)建議，提供患者最佳治療決策。也有一黑素瘤轉(zhuǎn)移至心房間隔的病例經(jīng)多學(xué)科診治，對該患者行手術(shù)切除、免疫治療，改善了患者預(yù)后[18]。我國絕大部分醫(yī)院針對黑素瘤多學(xué)科診治已逐步建立，但目前臨床數(shù)據(jù)分析較少。結(jié)合我們自己多學(xué)科診療的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不管是早期的黑素瘤還是局部進(jìn)展期，甚至已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)都是提高患者臨床預(yù)后的主要治療手段[19]。近年來，隨著小分子靶向治療、免疫靶向治療等多元化治療手段的進(jìn)步，皮膚黑素瘤的手術(shù)適應(yīng)癥的選擇應(yīng)更加謹(jǐn)慎，需要在術(shù)前進(jìn)行全面的評估，以免對患者造成額外的損傷。建議在術(shù)前綜合考慮轉(zhuǎn)移臟器的數(shù)量、手術(shù)切除的可能性、腫瘤倍增時間、無病間隔、血清乳酸脫氫酶水平和對全身治療的反應(yīng)等決定是否手術(shù)治療，然后聯(lián)合或不聯(lián)合免疫治療、靶向治療。而多學(xué)科診治在乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌等其他腫瘤疾病所提供的數(shù)據(jù)給予了更多臨床支持。

7 多學(xué)科診治面臨的困難與挑戰(zhàn)

黑色素瘤的治療涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，每個學(xué)科可能以強(qiáng)勢姿勢宣稱各自專業(yè)知識，引起所謂的“地盤之爭”，導(dǎo)致臨床患者的治療決策可能難以統(tǒng)一[2]。近年來新興全身療法的出現(xiàn)，也使得?？漆t(yī)生在轉(zhuǎn)診的意愿發(fā)生明顯的改變。在我國公立醫(yī)院，各學(xué)科專家、醫(yī)師所肩負(fù)的臨床、科研、教學(xué)任務(wù)并不輕松，當(dāng)再分配時間和精力發(fā)展多學(xué)科診治團(tuán)隊時，機(jī)動性、積極性的調(diào)動都迎來了巨大的挑戰(zhàn)。同時，多學(xué)科診治的運(yùn)營和管理未規(guī)范化、制度化，MTD的開展缺乏高效的人手協(xié)調(diào)、監(jiān)管和評價體系和有效的激勵機(jī)制。有文獻(xiàn)提出對多學(xué)科診治完善成本核算、建立規(guī)范制度等，使得團(tuán)隊參與者績效分配公平和專家團(tuán)隊付出的時間、精力得到回報，充分調(diào)動團(tuán)隊的積極性，使團(tuán)隊充滿活力和生機(jī)，才能保證多學(xué)科診治的可持續(xù)發(fā)展[14,20]。

多學(xué)科診療是癌癥治療的有效手段。黑素瘤多學(xué)科診治模式通過多學(xué)科之間交叉合作，整合醫(yī)院最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，發(fā)展各學(xué)科的優(yōu)勢，為患者提供精準(zhǔn)的治療決策，大大節(jié)約時間、金錢，并且?guī)砀玫木驮\體驗(yàn)。隨著多學(xué)科診治模式不斷優(yōu)化、成熟，將給更多的黑素瘤患者帶來福音，我國的黑素瘤診療水平也進(jìn)一步提升，對黑素瘤的診療也必將有更多突破性進(jìn)展。