沈連迎，梁 娜，陳瑩瑩

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽，471003）

營養(yǎng)不良是指由于多種原因?qū)е聶C(jī)體食物攝入不足或營養(yǎng)吸收障礙，使機(jī)體能量消耗大于攝入，引起體重減輕、脂肪逐漸消失等慢性綜合征[1]。當(dāng)實(shí)際體重＜標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)的60%以上，血白蛋白＜20g/L，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.9×109/L為重度營養(yǎng)不良，可誘發(fā)感染性休克、電解質(zhì)紊亂、壓瘡、水腫等并發(fā)癥[2]。重度營養(yǎng)不良并發(fā)皮膚潰爛臨床較少見，一旦出現(xiàn)皮膚潰爛，多存在創(chuàng)面感染，對(duì)創(chuàng)面愈合十分不利，如何盡早糾正營養(yǎng)不良，控制創(chuàng)面感染進(jìn)展，促進(jìn)創(chuàng)面愈合是臨床急需解決的問題[3]。我院自2016年1月至2020年6月共收治10例重度營養(yǎng)不良并發(fā)全身多處皮膚潰爛感染患者，經(jīng)系統(tǒng)化在補(bǔ)充營養(yǎng)攝取、糾正貧血、加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理及抗感染治療，同時(shí)輔助人文關(guān)懷心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，收到良好臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)報(bào)道如下，旨在為臨床該類患者護(hù)理提供借鑒。

1 臨床資料

2016年1月至2020年6月我院共收治10例重度營養(yǎng)不良并發(fā)全身多處皮膚潰爛感染患者，男6例，女4例；年齡53～81歲，平均（71.6±4.3）歲；病程3～24個(gè)月，平均（9.4±1.7）個(gè)月；基礎(chǔ)病：消化系統(tǒng)疾病4例，糖尿病5例，腫瘤3例，甲狀腺功能亢進(jìn)4例，其他1例；皮膚潰爛部位：骶尾部7例，足部8例，肘部4例，肩胛部5例，會(huì)陰部5例，髖部3例；潰爛皮膚面積：1.7cm×2.1cm～3.3cm×6.2cm。本組10例重度營養(yǎng)不良并發(fā)全身多處皮膚潰爛感染患者，經(jīng)對(duì)癥治療和綜合護(hù)理，9例患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善，感染得到有效控制，創(chuàng)面愈合良好，1例患者進(jìn)展為全身感染、多臟器功能衰竭死亡。

2 護(hù)理措施

2.1 心理疏導(dǎo)

重度營養(yǎng)不良多為慢性病患者，長期的患病不僅折磨患者軀體，更對(duì)心理產(chǎn)生一定影響，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、無助、煩躁甚至破罐子破摔，不利于治療及護(hù)理措施的實(shí)施。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬溝通，充分取得患者信任，與其建立心理溝通通道，給予人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)[4]。收集引起患者不良心理的誘發(fā)因素，進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)其只要誘因進(jìn)行分析，對(duì)其實(shí)施針對(duì)性心理疏導(dǎo)干預(yù)。對(duì)于擔(dān)心治療效果，對(duì)治療失去信心者，向其講解患者導(dǎo)致重度營養(yǎng)不良和皮膚潰爛的原因，使其明白該病為慢性疾病，需要通過系統(tǒng)化的全面治療和護(hù)理才能逐漸恢復(fù)；對(duì)于擔(dān)心治療費(fèi)用拖累家屬者，應(yīng)指導(dǎo)家屬加強(qiáng)家庭支持，運(yùn)用親情激勵(lì)患者走出心理陰影，告知患者醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，以消除經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致患者心理問題。

2.2 營養(yǎng)支持及飲食管理

遵醫(yī)囑給予血漿、人血白蛋白、氨基酸注射液、脂肪乳等營養(yǎng)液靜脈輸注，給予營養(yǎng)支持，同時(shí)配合飲食管理，邀請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)設(shè)計(jì)患者每天供應(yīng)熱量，然后根據(jù)患者原發(fā)病及并發(fā)疾病限制，參考食物熱量查詢表制定個(gè)體化食譜，加強(qiáng)肉類、魚、蛋類、谷類及蔬菜的攝入。建議患者每天肉類、魚類等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量為100g～200g，蛋類100g，豆類、谷類等植物蛋白80g，蔬菜300g，面食、米飯、粥類250g，牛奶300ml，食物烹飪應(yīng)充分熟透，利于消化，同時(shí)還應(yīng)注意色香味的合理搭配，以促進(jìn)食欲[5]。

2.3 抗感染治療及用藥護(hù)理

取感染創(chuàng)面分泌物送微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)臨床合理選擇抗生素進(jìn)行抗感染治療，以提升抗感染效果，盡可能的減少抗生素用量，遏制感染擴(kuò)散進(jìn)展。應(yīng)用抗生素前詢問患者過敏史，常規(guī)進(jìn)行抗生素藥物過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)陰性者方可用藥，用藥過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)皮膚瘙癢、胸悶、視力模糊、耳鳴甚至休克、意識(shí)障礙等表現(xiàn)應(yīng)立即停止用藥，通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，指導(dǎo)患者正確、按時(shí)口服藥物，告知用藥過程中自我檢測內(nèi)容及早期識(shí)別能力，保證用藥安全。

2.4 皮膚護(hù)理

重度營養(yǎng)不良患者皮膚彈性差、水腫、臥床排泄等，皮膚極易潰破，形成難愈性創(chuàng)面，因此有效皮膚護(hù)理可預(yù)防皮膚潰爛發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行全身清潔，對(duì)于嚴(yán)重虛弱不能自理者，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助家屬進(jìn)行皮膚清潔，每天進(jìn)行擦浴一次，擦浴時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，毛巾應(yīng)絕對(duì)柔軟，濕度適中，避免過度摩擦皮膚增加皮膚損傷誘發(fā)皮膚潰爛。肢體水腫者可適當(dāng)抬高肢體，增加靜脈回流，減輕水腫；指導(dǎo)或協(xié)助患者每2h天翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，避免牽拉，防止床單等對(duì)皮膚的摩擦和切割力導(dǎo)致皮膚破損；翻身時(shí)由下而上按摩受壓皮膚，促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生[6]。

2.5 創(chuàng)面護(hù)理

潰爛感染創(chuàng)面應(yīng)加強(qiáng)換藥，用過氧化氫液重新創(chuàng)面膿性分泌物，再用生理鹽水沖洗干凈，聚維酮碘溶液消毒，周圍壞死組織應(yīng)及時(shí)清除，可采用蠶食法逐漸清理壞死組織和血痂，露出新鮮組織，局部涂抹慶大霉素和云南白藥散，消炎并促進(jìn)創(chuàng)面愈合，應(yīng)用德國Hydrosun Irradiator500威伐光wIRA?治療系統(tǒng)照射創(chuàng)面，燈距25cm，每次照射20min，每日一次[7]，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.6 排泄護(hù)理

重度營養(yǎng)不良患者消化系統(tǒng)功能紊亂，不僅營養(yǎng)吸收障礙，而且胃腸道菌群失調(diào)，多存在腹瀉，同時(shí)重度營養(yǎng)不良往往機(jī)體耐力較差甚至需絕對(duì)臥床，床上排泄易污染皮膚，對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，加重皮膚潰爛感染。應(yīng)加強(qiáng)患者排泄護(hù)理，根據(jù)患者情況選擇成人尿不濕或合適排便器，每次排泄后應(yīng)及時(shí)清理排泄物，溫水清洗皮膚，保持皮膚干燥、清潔、無刺激源[8]；對(duì)于會(huì)陰部已存在潰爛者，排泄時(shí)盡可能的避免排泄物污染創(chuàng)面，每次排泄清潔會(huì)陰后消毒創(chuàng)面，更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面無菌。

3 典型病例介紹

3.1 患者基本資料

患者男，57歲，2019年3月以“進(jìn)行性消瘦3年、甲狀腺功能減退、重度營養(yǎng)不良、皮膚潰爛”輪一次推入病區(qū)入院，入院時(shí)患者形體消瘦，精神淡漠，拒絕服藥，身高173cm，體重36.7Kg，體重指數(shù)12.26，伴有頭暈、乏力、心慌、食欲不振、多處皮膚潰爛、創(chuàng)面有膿性分泌物。入院時(shí)體溫37.6°C，血壓89/58mmHg，脈搏121次/min，呼吸24次/min，血鉀3.69mmol/L，鈉128.7mmol/L，氯94.3 mmol/L，鈣1.89mmol/L，葡萄糖2.48mmol/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.19×1012/L，血紅蛋白55g/L，白蛋白27.6g/L，前白蛋白115mg/L，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.38g/L。分別有足跟處1.1cm×1.5cm、骶尾部3.7cm×5.1cm、肘部0.8cm×1.2cm共3處皮膚潰爛。

3.2 個(gè)案護(hù)理

3.2.1 心理支持該患者因家庭及經(jīng)濟(jì)原因，不能的得到良好的支持；并且患者獨(dú)立意識(shí)強(qiáng)，不愿依賴他人。護(hù)士對(duì)此加強(qiáng)心理護(hù)理，消減其對(duì)經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)憂，通過和家人溝通使其建立良好的家庭支撐。

3.2.2 營養(yǎng)支持給予飲食方案營養(yǎng)教育口服腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方案，指導(dǎo)患者飲食由牛奶、肉湯、魚湯，逐步增加營養(yǎng)種類，使?fàn)I養(yǎng)均衡，保證食物易消化；告知目前患者營養(yǎng)狀況及采取的營養(yǎng)支持目的和預(yù)期效果，幫助建立營養(yǎng)補(bǔ)給信心；由PICC 導(dǎo)管輸注人血白蛋白10g，血漿200ml，氨基酸250ml、脂肪乳250ml，連續(xù)1 周；每日分次口服腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml。

3.2.3 感染創(chuàng)面護(hù)理經(jīng)微生物實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)得知潰爛創(chuàng)面為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，給予哌拉西林靜脈用藥，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，清除創(chuàng)面周圍壞死組織，創(chuàng)面消毒后涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌敷料包扎，每天換藥1 次；應(yīng)用德國Hydrosun Irradiator500 威伐光wIRA?治療系統(tǒng)照射創(chuàng)面，燈距25cm，每次照射20min，每日一次。

3.3 病例結(jié)局

該患者經(jīng)治療和護(hù)理1個(gè)月后，血壓、心率等生命體征穩(wěn)定在正常范圍，各營業(yè)指標(biāo)趨于正常偏低水平，體重增長至43Kg，食欲良好，胃腸道功能恢復(fù)，皮膚創(chuàng)面均愈合，水腫消失，可自行下床活動(dòng)，精神狀態(tài)良好，好轉(zhuǎn)出院。

4 小 結(jié)

重度營養(yǎng)不良并發(fā)皮膚潰爛臨床較少見，是由于重度營養(yǎng)不良患者組織液與血液之間的平衡狀態(tài)被打破，血漿蛋白合成量減少，血漿滲透壓降低，導(dǎo)致血漿濃度降低[9]，由于水從低濃度流向高濃度，此時(shí)組織液的濃度高于血漿的，水進(jìn)入組織液，導(dǎo)致組織水腫，皮膚彈性下降，一旦皮膚受損，極易進(jìn)展為難愈性皮膚潰爛，機(jī)體免疫力降低，創(chuàng)面感染，不僅增加菌血癥等全身感染風(fēng)險(xiǎn)，而且影響創(chuàng)面愈合[10]。因此在治療和護(hù)理過程中應(yīng)以營養(yǎng)支持為主，盡快糾正營養(yǎng)不良，消除水腫，提高機(jī)體免疫力和皮膚彈性，避免皮膚受損進(jìn)展為難愈性創(chuàng)面。我們從患者心理干預(yù)著手，改善患者抵觸心理，提升治療依從性，然后根據(jù)營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果制定營養(yǎng)支持方案，做好已破損創(chuàng)面的抗感染和促進(jìn)修復(fù)護(hù)理，最終實(shí)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，創(chuàng)面愈合，控制感染進(jìn)展的目的。