丁瑞娟，張賀平，馮蓓莉

（漯河市中心醫(yī)院，漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，河南 漯河，462000）

小兒血管瘤是一種常見的良性腫瘤，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)生率約為4%-5%[1]。血管瘤常發(fā)生在顏面、頭頸、四肢等部位，不僅影響美觀，還可能影響呼吸、視力等功能。相關(guān)研究中，使用聚桂醇硬化劑治療具有良好效果，但可能出現(xiàn)疼痛、皮膚壞死等不良反應(yīng)，必須做好護(hù)理配合工作，保證治療安全性，才能進(jìn)一步提高療效[2]。本文回顧了31例患兒的整體護(hù)理效果及經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院收治的小兒血管瘤病例中選取31例，起止時間段是2016年8月～2019年8月。包括男性8例（25.8%）、女性23例（74.2%）；年齡位于1-13歲，平均（5.6±2.4）歲；血管瘤部位：面部8例、四肢12例、背部7例、頸部3例、其他1例。本次研究經(jīng)倫理學(xué)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)超聲、CT或MRI檢查確診，病理檢查可見瘤體血管內(nèi)皮增殖構(gòu)成小葉結(jié)構(gòu)，小葉內(nèi)細(xì)胞團(tuán)向成熟的血管分化。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足血管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在12歲以內(nèi)；家長知曉本次研究，依從性較好。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：心肝腎功能不全；血管畸形；合并先天性疾病、其他血液或皮膚疾??；藥物禁忌等。

1.3 治療方法

均使用聚桂醇硬化劑（由陜西天宇制藥公司生產(chǎn)，批號H20080445），對1ml注射器、針尖消毒，針尖與皮膚平行進(jìn)針、從邊緣刺入瘤體，緩慢推注聚桂醇0.5-1ml，瘤體封閉點(diǎn)顏色從紅色變?yōu)辄S白色；然后拔針，使用無菌紗布敷料壓迫5min，每周1次。根據(jù)血管瘤面積大小確定注射次數(shù)，較小者一般2-3次，較大者一般4-6次。

1.4 護(hù)理方法

31例患兒在治療期間，均實(shí)施整體護(hù)理，分為注射前護(hù)理、注射中護(hù)理、注射后護(hù)理、出院指導(dǎo)四個方面。具體方法如下：

(1)注射前護(hù)理。①準(zhǔn)備工作。備好無菌注射器、急救藥品，血管瘤位于頭部要備皮；對皮損處進(jìn)行消毒，使用無菌紗布覆蓋。實(shí)施X線、血常規(guī)、凝血功能檢查，根據(jù)瘤體分布和血流特點(diǎn)，制定針對性治療方案。②健康宣教。采用通俗語言，可配合圖片和視頻，介紹血管瘤的病因、危害、治療方法、預(yù)期效果，提高患兒家長的健康知識水平。對于家長提出的疑問，予以耐心解答，糾正錯誤的想法和認(rèn)識，能積極配合治療過程。③心理護(hù)理。向家長介紹聚桂醇治療的流程、優(yōu)點(diǎn)、目的，說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好充足的心理準(zhǔn)備。對于5歲以下的患兒，使用圖片、玩具吸引注意力，保證治療順利進(jìn)行；對于5歲以上的患兒，通過心理疏導(dǎo)緩解緊張、恐懼的心理，獲得信任后提高配合程度。

(2)注射中護(hù)理。為患兒選擇舒適體位，必要時進(jìn)行適當(dāng)固定，防止藥物注射到正常組織中。注射要點(diǎn)包括：嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染發(fā)生；從瘤體的邊緣進(jìn)入，防止造成出血；較大的瘤體多點(diǎn)注射，注射后壓迫止血，延長藥物在瘤體內(nèi)的滯留時間。

(3)注射后護(hù)理。①皮膚觀察。觀察注射部位有無出血、滲血現(xiàn)象，如果存在紅腫熱痛等情況，可能發(fā)生感染，可口服或肌注抗菌藥物。注射部位皮膚保持清潔干燥，輕度腫脹屬于正常反應(yīng)，不需要特殊處理。②飲食護(hù)理。注射治療后，患兒可能出現(xiàn)嘔吐、厭食等情況，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。多飲水，清潔口腔；適當(dāng)飲用果汁能刺激唾液分泌，改善食欲；禁食辛辣刺激性食物。③疼痛護(hù)理。利用VAS量表評估疼痛程度，分析引起疼痛的原因。對于輕度疼痛患兒，采用轉(zhuǎn)移注意力、放松療法，減輕心理負(fù)擔(dān)，保證足夠的睡眠；對于重度疼痛哭鬧不止的患兒，遵醫(yī)囑使用止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。④生活指導(dǎo)。指導(dǎo)家長觀察并保護(hù)注射部位，一般從暗紅色變?yōu)樽仙?，最后變成深黑色。在瘤體變化過程中，不要人為撕扯痂皮，讓其自行脫落。如果創(chuàng)面破潰，應(yīng)及時涂抹消炎藥物，情況嚴(yán)重者到醫(yī)院清創(chuàng)包扎。日常生活中，還應(yīng)該注意防曬，在陽光下做好防護(hù)措施。⑤特殊部位護(hù)理。血管瘤累及外陰、肛周，這些部位容易受潮、摩擦，由于通氣性差，很容桂發(fā)生潰瘍。此時護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家長使用純棉尿布，而不要使用子尿褲，保持外陰通氣；排尿排便后及時更換尿布，并使用吹風(fēng)機(jī)吹干，避免長期間壓迫病變。

(4)不良反應(yīng)護(hù)理。聚桂醇注射中和注射后，常見不良反應(yīng)有燒心、反酸、便秘、頭暈、血管瘤破潰、局部組織壞死等。要求護(hù)士和家長加強(qiáng)監(jiān)測，觀察患兒的癥狀體征變化，詢問自覺感受，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理。以血管瘤破潰為例，應(yīng)使用干凈紗布壓迫止血，由于該處血管聚集，盡量延長壓迫時間；如果出血依然沒有停止，給予加壓包扎，必要時聯(lián)合使用止血藥物。

(5)出院指導(dǎo)。出院后2周回院復(fù)查，根據(jù)血管瘤的變化決定是否繼續(xù)治療。同時發(fā)放健康宣傳單，介紹血管瘤的疾病知識；并留下聯(lián)系方式，方便開展隨訪工作，指導(dǎo)患兒的飲食、用藥情況。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)觀察臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：顯效：血管瘤縮小80%以上，皮膚顏色接近正常，沒有功能障礙；好轉(zhuǎn)：血管瘤明顯縮小，皮膚有輕度色素沉著；無效：血管瘤無縮小或增大，皮膚顏色異常。(2)觀察治療前后的血管瘤面積變化。(3)發(fā)放調(diào)查問卷，測評護(hù)理滿意度，從護(hù)士儀表、工作態(tài)度、護(hù)理技能、健康教育等領(lǐng)域設(shè)置問題，滿分為100分[6]。其中，＞80分為非常滿意，60-80分為基本滿意，＜60分為不滿意?；純鹤约簾o法完成測評的，由家長協(xié)助完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。計(jì)數(shù)類資料以n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量類資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

31例患兒治療后，顯效15例（48.4%）、好轉(zhuǎn)14例（45.2%）、無效2例（6.5%），共計(jì)總有效率為93.5%。

2.2 血管瘤面積

治療前，患兒血管瘤面積平均為（27.5±3.6）cm2，治療后為（8.4±1.5）cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.267，P=0.001）。

2.3 護(hù)理滿意度

31例患兒對護(hù)理服務(wù)非常滿意17例（54.8%）、基本滿意13例（41.9%）、不滿意1例（3.2%），共計(jì)總滿意率為96.8%。

3 討論

小兒血管瘤是兒外科常見疾病，女性發(fā)病率高于男性，目前病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚[7]。其中，出生時存在的血管瘤是先天性血管瘤，比較少見；多數(shù)是在出生后1-3個月出現(xiàn)，快速擴(kuò)展并深入真皮和皮下組織[8]。目前治療小兒血管瘤的方法較多，包括放射、激光、藥物、手術(shù)切除等，各具優(yōu)缺點(diǎn)。國外有使用1%乙氧硬化醇治療的報道，是一種理想的硬化劑，我國在研發(fā)中將其定名為聚桂醇，臨床應(yīng)用具有起效快、疼痛輕、安全性高的優(yōu)點(diǎn)[9]。聚桂醇注射后，能促使靜脈周圍纖維化，既能壓迫靜脈實(shí)現(xiàn)止血效果，又能損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)血栓形成。聚桂醇注射治療小兒血管瘤，可增大藥物和血管內(nèi)皮的接觸面積，延長接觸時間，因此療效更佳[10]。

小兒血管瘤有自行消退的特征，并且消退后多數(shù)不會出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，所以部分患兒不需要治療，但高風(fēng)險血管瘤應(yīng)盡早治療。依據(jù)國際血管性疾病研究協(xié)會推薦的指南，血管瘤分為淺表型血管瘤、深部血管瘤兩種[11]。其中，淺表型血管瘤表現(xiàn)為皮膚表面有鮮紅色斑塊或結(jié)節(jié)，數(shù)目單個或數(shù)個，大小不等、界限清楚，好發(fā)于顏面、肩部、頭頸部和四肢；深部血管瘤表面深紅或紫色，表面光滑、性質(zhì)柔軟，好發(fā)于頭、頸部。如何保證治療安全性，提高患兒依從性，成為護(hù)理人員的關(guān)注點(diǎn)。采用整體護(hù)理方案，具有連續(xù)性、全面性的特點(diǎn)，護(hù)理操作以患兒為中心，兼顧軀體和心理需求，因此獲得患兒和家長的認(rèn)可[12]。文章以31例患兒為對象，結(jié)果顯示總有效率達(dá)到93.5%，護(hù)理滿意率為96.8%，且治療后的血管瘤面積明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和殷芳芳[13]研究結(jié)果一致。

筆者總結(jié)小兒血管瘤的護(hù)理難點(diǎn)包括：①小兒年齡小、身心發(fā)育不健全，對臨床治療容易產(chǎn)生拒絕心理，出現(xiàn)哭鬧、不配合行為[14]。②小兒血管瘤多表現(xiàn)為斑片狀、草莓樣斑塊，雖然不會引起疼痛，但和正常皮膚有清晰交界，伴有皮膚隆起、溫度升高等情況，影響外觀的美觀性。③家長對血管瘤疾病了解不多，發(fā)病后可能引起Kasabach-Merritt現(xiàn)象，是造成凝血功能紊亂、敗血癥、器官損害的原因之一，預(yù)后不佳。④聚桂醇用藥后，可能出現(xiàn)疼痛、皮膚壞死等反應(yīng)，導(dǎo)致患兒拒絕繼續(xù)治療，從而影響預(yù)期效果。結(jié)合臨床實(shí)踐，針對該類患兒的護(hù)理重點(diǎn)有：①治療期間會影響內(nèi)分泌和新陳代謝，應(yīng)保證充足的睡眠時間，維持正常的機(jī)體內(nèi)環(huán)境。②保證營養(yǎng)充足，通過食補(bǔ)的形式加快身體恢復(fù)，同時注意不能盲目進(jìn)補(bǔ)。③患兒在恢復(fù)過程中，護(hù)士要指導(dǎo)患兒開展適量運(yùn)動，獲得家長的配合和支持，提高機(jī)體免疫力。④治療期間，不可讓患兒抓破創(chuàng)面，防止發(fā)生感染；一旦創(chuàng)面潰爛，要及時涂抹消炎藥物，必要時進(jìn)行包扎。通過本次研究，總結(jié)護(hù)理技巧如下：第一，加強(qiáng)護(hù)患溝通，尤其是和患兒家長保持積極溝通，讓家長了解治療進(jìn)度，參與到護(hù)理操作中，能為護(hù)理工作掃清障礙。第二，注重心理護(hù)理，將心理護(hù)理貫穿在治療全過程，不僅能提高患兒的依從性，還能幫助家長緩解負(fù)面情緒，對治療保持信心。第三，針對特殊部位的血管瘤，例如會陰和肛周部位，護(hù)士和家長應(yīng)該保持耐心，加強(qiáng)觀察巡視，保持皮膚干燥，避免發(fā)生潰瘍，從而加快恢復(fù)速度[15]。

綜上，聚桂醇硬化劑治療小兒血管瘤療效確切，實(shí)施整體護(hù)理能提高護(hù)理滿意度，推薦臨床應(yīng)用。