巫文強，郭俊光，劉世豪，王旭東，王文剛

（廣東東莞塘廈醫(yī)院 顯微外科，廣東 東莞 523721）

手指復合軟組織損傷是指在手外傷中合并肌腱、神經、動脈缺損，術后效果往往不盡人意。以往常采用Ⅰ期皮瓣修復創(chuàng)面，Ⅱ期移植肌腱、神經，對于合并兩側指固有血管損傷致血運障礙者甚至需截指，無法滿足患者對外觀與功能的要求。2003年，Sakai[1]首次利用腕橫紋復合組織瓣修復手指復合軟組織損傷并取得良好效果。隨后張文龍等[2]進一步完善了腕橫紋復合皮瓣的解剖及應用，使手指復合軟組織損傷的治療取得了實質上的進展。2018年4月-2019年6月，我科對10例手指復合軟組織傷的患者，采用攜帶掌長肌腱、正中神經掌皮支或橈動脈掌淺支的同側游離腕橫紋穿支復合組織皮瓣修復，同時重建缺損的肌腱、血管、神經，術后取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組共10例，男8例，女2例；年齡20～48歲，平均34歲。受傷原因：沖床軋傷5例，電鋸傷3例，機器絞傷2例。缺損部位：示指3指，中指4指，環(huán)指3指；5例合并肌腱缺損（3例伸肌腱，2例屈肌腱），3例合并單側指固有血管神經缺損及屈肌腱缺損，2例合并雙側指固有血管神經及屈肌腱缺損，指端血運障礙。皮膚軟組織缺損范圍：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。

1.2手術方法

受區(qū)處理：徹底清創(chuàng)，對伴有指骨骨折者予骨折復位及克氏針內固定，于傷區(qū)向近端解剖分離出指動靜脈、神經并標記，測量缺損的肌腱、神經、血管束的長度，徹底止血后以樣布為準測量創(chuàng)面大小。

皮瓣設計、切取與移植：術前使用彩色多普勒定位穿支點位置，根據樣布大小及外形，以橈骨莖突近端至舟骨結節(jié)尺側緣為軸線，偏向橈掌側設計一橫行橢圓形皮瓣。以橈、尺側腕屈肌腱為界，穿皮點為皮瓣中心，在腕掌側按樣布擴大10%左右切取皮瓣。沿皮瓣橈側緣近端切開，游離進入皮瓣的靜脈支并保留足夠長度，于近端切斷，后沿橈動脈的尺側緣分離橈動脈掌淺支，確認至少有1條較粗的穿支進入皮瓣后，逆向游離穿支至橈動脈掌淺支處，然后解剖出皮瓣靜脈及正中神經掌皮支備用。移植復合組織瓣僅保留血管蒂，松開止血帶，確定皮瓣血供良好，根據受區(qū)重建要求，攜帶與缺損長度相當的掌長肌腱、正中神經掌皮支及橈動脈掌淺支，切斷蒂部，皮瓣游離至受區(qū)。若行掌長肌腱移植，先將皮瓣內掌長肌腱一端與受區(qū)肌腱斷端縫合，調整適當張力后再縫合另一端。在顯微鏡下將皮瓣動脈穿支與創(chuàng)面的指固有動脈橋接吻合，重建指端血運，皮瓣靜脈與指背靜脈吻合，受區(qū)指固有神經與正中神經掌皮支接合或橋接重建缺損神經。供區(qū)徹底止血后縫合。

術后處理：絕對臥床、制動、預防感染、保溫、抗痙攣等相關治療，期間觀察皮瓣血運變化，及時對癥處理。對于無骨折患者術后3周進行系統(tǒng)康復訓練，對伴有骨折患者視骨折愈合情況盡早行功能康復訓練，并定期隨訪。

2 結果

術后10例皮瓣全部成活，其中1例出現動脈血管危象，行血管探查術后緩解，1例因靜脈回流障礙致遠端創(chuàng)緣部分壞死，經換藥后愈合。本組術后隨訪6～12個月，皮瓣均無臃腫，質地與受區(qū)皮膚無明顯差別，顏色紅潤，瘢痕輕，腕關節(jié)屈伸功能無影響，皮瓣兩點辨別覺6～10 mm。按功能評定標準評定[3]：優(yōu)7例，良2例，可l例。

3 討論

3.1手指創(chuàng)面的特點及修復方式的選擇

手指主要進行精細操作，且指骨表面軟組織較少，一旦大面積損傷后傷口不能直接縫合，即使能Ⅰ期縫合，術后瘢痕組織常影響手指功能，而皮瓣移植修復創(chuàng)面卻能很好解決這一問題。以往傳統(tǒng)治療手指復合損傷，需行多次手術，即Ⅰ期行皮瓣移植修復創(chuàng)面，Ⅱ期行功能重建，術后手指功能及外觀恢復差。而對于兩側指固有動脈缺損，伴血運障礙的患者，最后只能采用截指的方法，給患者帶來巨大痛苦。因此如何選擇患者易接受且不失良好臨床效果的手術方式，仍是當下迫切需要解決的問題。目前利用顯微外科技術切取復合組織瓣游離移植治療手指軟組織缺損，既能實現手功能恢復良好，又能保證受區(qū)外形美觀以及供區(qū)較小的損傷[4]。顧玉東[5]認為對于治療手部軟組織缺損在選用皮瓣修復時，應首選皮質薄、彈性佳，帶有神經的皮瓣。因此，采用游離腕橫紋復合組織瓣既能滿足修復手指創(chuàng)面的要求，又能Ⅰ期重建肌腱、動脈、神經組織，為手指復合組織缺損術后功能恢復創(chuàng)造良好的條件。

3.2皮瓣的解剖學基礎

根據以往文獻報道，橈動脈于腕遠橫紋近側1.0～2.0 cm處發(fā)出解剖位置恒定的橈動脈掌淺支，自起始處橫行走向腕掌側皮膚，發(fā)出2～5支分支并止于舟骨結節(jié)，分支直徑0.1～0.5 mm，其平均直徑與指固有動脈相當，互相交通成網狀，其中存在1支或多支粗大、恒定的穿支營養(yǎng)腕部掌側皮膚，此解剖結構為游離皮瓣血管吻合創(chuàng)造了條件。皮瓣靜脈回流豐富，主要皮瓣可切取到長度2.0～5.0 cm、直徑0.7～1.2 mm的伴行靜脈及掌側皮下淺靜脈，且兩種靜脈之間相交通。支配此皮瓣感覺的正中神經掌皮支起自正中神經橈側，距腕橫紋以近6.0～12.0 cm處，直徑與指神經直徑相當，為1.1～1.8 mm，掌長肌腱粗細和手指肌腱相似。以上解剖學特點形成游離復合組織瓣的條件[6]。

3.3本術式的優(yōu)缺點

通過對該皮瓣的臨床應用及對綜合文獻復習，該皮瓣主要的優(yōu)點：⑴該皮瓣為復合組織瓣，能Ⅰ期橋接缺損的肌腱、動脈、神經，增加患指成活幾率，減輕患者痛苦，最大程度地恢復患指功能；⑵皮瓣內所攜帶的肌腱、血管及神經與手指肌腱、指固有血管神經直徑相當，易橋接吻合，有助于術后皮瓣成活[7]；⑶皮瓣供區(qū)損傷小、瘢痕輕，受區(qū)外形功能恢復滿意，符合“受區(qū)外觀功能好，供區(qū)隱蔽損傷小”的修復原則[5]。缺點：⑴皮瓣供區(qū)面積有限，只適于修復手指2.0 cm×6.0 cm左右的中小面積創(chuàng)面[8]；⑵皮瓣營養(yǎng)血管較細小，牽拉后易損傷導致術后皮瓣血管危象；⑶供區(qū)神經缺損，掌心部分區(qū)域感覺可能造成一定影響[9]。

3.4術中注意事項

本皮瓣設計移植時應注意：⑴術前應用彩色多普勒進行穿支點定位，以便皮瓣設計；⑵皮瓣設計時應偏向橈側，使橈動脈掌淺支穿支點位于皮瓣中心，以避免影響皮瓣血運[10]；⑶術中游離皮瓣時，應游離出足夠長度的穿支血管和神經，以便在無張力下吻接血管和神經，同時盡可能多地吻合皮瓣靜脈，以保證皮瓣靜脈回流，術中動作輕柔，避免過度牽拉穿支血管[11]；⑷術后早期功能康復訓練[12]。