單瑞華 王云

【摘要】目的 觀察無肝素透析對(duì)有高危出血傾向、活動(dòng)性出血患者或圍手術(shù)期患者、應(yīng)用肝素有禁忌證的透析效果和預(yù)后。方法 通過對(duì)6例透析患者行無肝素透析，了解透析器的預(yù)處理、治療中的沖洗環(huán)節(jié)對(duì)透析中凝血程度的護(hù)理觀察。結(jié)果 生理鹽水的沖洗僅是為了觀察凝血的部位和程度，對(duì)于抗凝本身來講是百害一利的做法，所以我們應(yīng)該盡可能的減少?zèng)_洗的總量。結(jié)論 行無肝素透析既可降低出血危險(xiǎn)，又可達(dá)到充分的透析效果。

【關(guān)鍵詞】無肝素透析;凝血;效果

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.28..02

臨床中，血液透析屬于體外循環(huán)過程之一，由于在血液透析過程中和體外循環(huán)過程中，可能激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，繼而導(dǎo)致形成血栓，導(dǎo)致血液丟失，最終堵塞透析器與管路，對(duì)血液透析治療效果產(chǎn)生影響。具體而言，在透析過程中，患者血液與穿刺針、靜脈內(nèi)插管、導(dǎo)管及透析膜等體外循環(huán)裝置的內(nèi)表接觸這些表面均有不同程度的致凝血性，可引起透析凝血。尤其在動(dòng)靜脈壺內(nèi)血液接觸空氣，更易發(fā)生凝血。發(fā)生凝血時(shí)，首先是血漿蛋白附著于血管通路內(nèi)表面，繼之血小板發(fā)生黏附、聚集，釋放血栓素A2，從而激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血酶形成、纖維蛋白沉積。嚴(yán)重的凝血會(huì)阻塞透析管路，妨礙體外循環(huán)繼續(xù)進(jìn)行。一直以來，血液透析一直采用各種分子的肝素作為抗凝劑，但也會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。

所以對(duì)有高危出血傾向、活動(dòng)性出血患者或圍手術(shù)期患者、應(yīng)用肝素有禁忌證（如肝素引起的血小板減少）這些患者必須采用無肝素治療，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2020年4月筆者所在科6例患者采用無肝素血液透析117例次。

1.2 血管通路

內(nèi)瘺：6例

透析器：德朗16P透析器

治療時(shí)間：3 h 12例次、3.5 h 68 例次、4 h 37例次

血流量：200～230 ml/min

超濾量：2000～3200 mL

1.3 方法：

針對(duì)無肝素抗凝的操作方法，先來復(fù)習(xí)2010版sop。

血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，血液凈化實(shí)施前給予4 mg/dL（20 mg/500 mL）的肝素鹽水預(yù)沖，保留20 min后，再給予生理鹽水500 mL沖洗;血液凈化治療過程中每30～60分鐘給予100～200 mL生理鹽水沖洗管路和濾器。

1.3.1 透析器的預(yù)處理環(huán)節(jié)：

（1）相對(duì)無肝素：預(yù)沖的時(shí)候使用肝素，治療時(shí)不使用（未知量的膜吸附的肝素被沖下來）。

肝素是一種帶負(fù)電荷的氨基葡聚糖硫酸酯，而透析器的膜大部分帶負(fù)電荷。我們知道同性相斥，但是透析器的膜都帶有一定的吸附力，如果它們真的吸附在一起了，那500 mL的鹽水沖洗到底能不能完全沖掉殘余的肝素？（其目的是：讓透析膜肝素化的同時(shí)將殘余的肝素沖掉避免進(jìn)入病人體內(nèi)）。

這時(shí)又分2種情況：

①徹底無肝素：透析膜的肝素化成了空談。

②不徹底無肝素：透析膜吸附的未知量的肝素在治療中又被沖下來進(jìn)入人體

（2）絕對(duì)無肝素：預(yù)沖及治療均不使用肝素。

1.3.2 治療中的沖洗環(huán)節(jié)

治療中的沖洗血泵速度：150 ml/min運(yùn)轉(zhuǎn)。速度也是問題，太快了怕病人心衰，太慢了怕泵前血液停止時(shí)間過長。

假設(shè)治療4 h整個(gè)治療過程中需要沖洗生理鹽水600 mL（每隔40分鐘沖洗150 mL），超濾量也相應(yīng)增加600 mL，同時(shí)從患者動(dòng)脈通路 至泵前補(bǔ)液管這段血液會(huì)因此導(dǎo)致停滯4次，每次約1分鐘左右。

我們分析以下細(xì)節(jié)：

（1）超濾增多：共需沖洗約600 mL，增加了超濾量。

（2）血液停滯：無肝素治療中沖洗行為會(huì)導(dǎo)致患者動(dòng)脈通路至泵前補(bǔ)液管這段的血液停止流動(dòng)4～5分鐘，這如果是報(bào)警停泵會(huì)讓人很緊張。

（3）小血栓積聚：大量的沖洗將附著在管路和透析器各處的小血栓集中到靜脈壺的濾網(wǎng)上從而形成較大的凝血塊。

（4）冷熱對(duì)抗：血路中的血液（血溫37度）遭遇150 mL室溫26度左右的鹽水。

由此結(jié)論：應(yīng)該盡可能減少?zèng)_洗的次數(shù)和總量。

因此，我們分2種情況實(shí)施：

（1）首次無肝素治療：

按照sop要求高頻率沖洗。

目的：①對(duì)病人凝血狀態(tài)一無所知的情況下盡可能提前發(fā)現(xiàn)凝血避免血液丟失;②初步掌握病人治療中大致發(fā)生凝血的程度和時(shí)間。

（2）持續(xù)無肝素治療：

通過首次治療掌握的情況適當(dāng)延長沖洗的頻率。

1.3.3 血泵流速的設(shè)置

無肝素治療中保持良好的血流量是保證治療順利進(jìn)行的基礎(chǔ)條件。

教課書上建議大于250 ml/min。

臨床操作中，我們一方面根據(jù)醫(yī)囑，另一方面還得考慮病人實(shí)際的通路情況。切忌不能盲目調(diào)高血泵速度，一旦血泵速度超過了血管通路供給血流的能力，就會(huì)因負(fù)壓過大導(dǎo)致停泵報(bào)警 或管路中產(chǎn)生很多的微小氣泡。所以要選擇適合患者通路能力的血流量[2]。

監(jiān)測動(dòng)脈壓時(shí)保持動(dòng)脈壓大于-200 mmHg

未監(jiān)測動(dòng)脈壓時(shí)保證動(dòng)脈壺沒有抽吸現(xiàn)象。

1.3.4 治療過程

治療過程中我們可以使用手機(jī)或手電筒來照射靜脈壺，利用強(qiáng)光觀察凝血狀況。切忌不可以晃動(dòng)靜脈壺，極可能造成附壁血栓脫落，堵塞而出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警。

1.4 觀察凝血情況

凝血分級(jí)，見表1。

1.5 臨床觀察指標(biāo)

透析后出血情況。

2 護(hù)理體會(huì)

在血流量充足的血管實(shí)施穿刺，可有效避免在透析期間出現(xiàn)抽吸的問題，分析原因，主要是由于血流量抽吸期間極易導(dǎo)致機(jī)器發(fā)出警報(bào)和停泵，最終加大凝血頻率的情況。 針對(duì)行為活動(dòng)難以有效控制的患者，在強(qiáng)化專人護(hù)理，必要的情況下可應(yīng)用約束帶[3-4]。

總之，所有操作應(yīng)建立在臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、觀察巡視到位的基礎(chǔ)上，包括動(dòng)脈壓、靜脈壓、Tmp，血液顏色改變、沖洗后凝血部位及程度的判斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 梅長林，葉朝陽，戎 殳.實(shí)用透析手冊[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：71.

[2] 敖 勛.淺談無肝素透析的護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，010（016）：107-108.

[3] 李素鳳，賈秀敏.淺談無肝素血液透析的方法及護(hù)理[J].中外健康文摘，2014，000（011）：278-279.

[4] 王 樂，鄒大林.無肝素透析的臨床護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)療，2012，031（007）：135，137.