朱孔利，安東清，謝莉莉

（1.江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇南通226010；2.大華醫(yī)院，上海200237）

0 引言

五年制高職護(hù)理學(xué)生二年級(jí)上半學(xué)期學(xué)習(xí)“人體病理基礎(chǔ)”課程，本課程包括“病理學(xué)”和“病理生理學(xué)”兩部分內(nèi)容，呼吸衰竭在“病理生理學(xué)”中的器官衰竭模塊，在教材的最后部分，教材前面與其相關(guān)的內(nèi)容有炎癥、缺氧、酸堿平衡紊亂、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病等，所以呼吸衰竭是各種肺部疾病進(jìn)展的最嚴(yán)重階段，是由外呼吸功能障礙導(dǎo)致的缺氧或（和）二氧化碳分壓升高的病理過程。呼吸衰竭的原因和機(jī)制比較復(fù)雜，涉及呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，掌握肺部的正常結(jié)構(gòu)和功能是學(xué)習(xí)呼吸衰竭的基礎(chǔ)，但學(xué)生往往在學(xué)習(xí)呼吸衰竭時(shí)已經(jīng)遺忘了先前所學(xué)解剖生理內(nèi)容，所以學(xué)習(xí)起來比較被動(dòng)，課程理論性較強(qiáng)，課堂顯得枯燥無趣。因此，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)呼吸衰竭的熱情和激情，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床思維和護(hù)理人文的滲透已是急待解決的問題。

1 背景

百草枯是一種高效、廣譜除草劑，使用較廣泛［1］。若使用不當(dāng)可造成急性中毒，誤服后病死率極高，約50%～70%［2］。百草枯中毒缺乏有效解毒劑，在我國(guó)已經(jīng)成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后的第二種常見農(nóng)藥中毒［3］。百草枯的靶器官是肺，短期內(nèi)不會(huì)有大的癥狀出現(xiàn)，主要是胃黏膜灼傷引起胃痛，后期肺的功能會(huì)越來越差，逐步纖維化，最后呼吸衰竭而死。

五年制高職護(hù)理二年級(jí)學(xué)生正值青春叛逆期，獨(dú)立意識(shí)強(qiáng)，但自控力能力差，容易受到外界不良環(huán)境的影響，閱歷淺，心理承受力弱，人際溝通不良，專業(yè)認(rèn)同感不足，做事容易沖動(dòng)，不注意方式方法，不考慮后果，對(duì)美丑善惡分辨不清，還沒有形成成熟的人生觀、價(jià)值觀和世界觀，引導(dǎo)和幫助學(xué)生形成良好的職業(yè)認(rèn)同感，對(duì)應(yīng)對(duì)方式（解決問題、求助）的提高具有積極效應(yīng)［4］。喜歡輕松的學(xué)習(xí)方式，團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)薄弱。自尊心較強(qiáng)，經(jīng)常會(huì)與老師或家長(zhǎng)產(chǎn)生分歧，迫切希望擺脫成人的監(jiān)護(hù)，又渴望被認(rèn)同，處于獨(dú)立和依賴的矛盾中。

護(hù)士現(xiàn)狀：隨著護(hù)理技術(shù)的日益更新，作為專科護(hù)士新儀器、新理論和新操作都需要學(xué)習(xí)掌握。而且現(xiàn)在護(hù)患關(guān)系非常緊張，患者對(duì)醫(yī)護(hù)的期望值與實(shí)際的服務(wù)不相匹配。五年制高職護(hù)生為“00”后獨(dú)生子女，所以把控好溝通和交流，對(duì)護(hù)理工作能否及時(shí)有效地開展起著至關(guān)重要的作用［5］。醫(yī)療單位不定期開展基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能以及危重癥監(jiān)護(hù)搶救技術(shù)的培訓(xùn)和考試，作為護(hù)士考核的標(biāo)準(zhǔn)。注重課堂教育啟發(fā)，培養(yǎng)護(hù)生對(duì)患者的愛心、同情心和責(zé)任心，樹立職業(yè)責(zé)任感和榮譽(yù)感。

2 研究對(duì)象

選取2018級(jí)高職護(hù)理學(xué)生203人，根據(jù)組間同質(zhì)、組內(nèi)異質(zhì)的原則分成小組，每組7～8人。采用百草枯中毒案例教學(xué)。

3 教學(xué)過程

3.1 課前準(zhǔn)備

（1）教師將難點(diǎn)和重點(diǎn)錄制成學(xué)習(xí)視頻上傳到學(xué)習(xí)通平臺(tái)，主要包括呼吸衰竭的分型、原因機(jī)制及機(jī)體功能代謝變化。

（2）設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)單，該任務(wù)單主要以基礎(chǔ)理論題為主，上傳課前測(cè)驗(yàn)到平臺(tái)備用。

（3）發(fā)放百草枯中毒案例并提出問題：根據(jù)百草枯中毒肺部病理變化分析呼吸衰竭的機(jī)制及類型可能有哪些？Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭各能引起哪種類型的酸堿平衡紊亂？呼吸衰竭時(shí)患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有何變化？何為二氧化碳麻醉？何為肺性腦??？呼吸衰竭時(shí)腎功能和胃腸有何變化？思考案例中中毒女孩的行為最終傷害了誰(shuí)？你有何感想？

（4）要求學(xué)生利用學(xué)校多媒體或手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備自主觀看學(xué)習(xí)視頻，完成學(xué)習(xí)任務(wù)單。

3.2 課中

（1）利用學(xué)習(xí)通平臺(tái)進(jìn)行課前測(cè)試，教師了解學(xué)生的課前預(yù)習(xí)情況，以便課中靈活調(diào)整教學(xué)進(jìn)度。

（2）遴選3名學(xué)生分別扮演醫(yī)生、中毒女孩和她的母親，運(yùn)用角色扮演再現(xiàn)案例情節(jié)。

（3）根據(jù)百草枯中毒肺部病理變化，各小組分析以下問題：①肺泡上皮細(xì)胞變性、壞死可能導(dǎo)致哪種類型的呼吸衰竭？發(fā)生機(jī)制是什么？肺泡上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落可使肺泡膜面積減少，彌散障礙，引起肺換氣功能障礙，由于二氧化碳的彌散能力比氧大20倍，所以肺泡膜的病變對(duì)二氧化碳的彌散影響較小，故單純彌散功能障礙時(shí)，往往僅有氧分壓降低，多為Ⅰ型呼吸衰竭。②肺泡腔內(nèi)出血可能導(dǎo)致哪種類型的呼吸衰竭？發(fā)生機(jī)制是什么？肺泡腔內(nèi)出血可導(dǎo)致肺泡膜厚度增加，增大彌散距離，氣體彌散速度減慢，也屬于Ⅰ型呼吸衰竭，原理同上。③肺泡透明膜是如何形成的？肺泡透明膜形成可能導(dǎo)致哪種類型的呼吸衰竭？發(fā)生機(jī)制是什么？呼吸衰竭時(shí)引起缺氧，肺泡壁毛細(xì)血管在缺氧情況下擴(kuò)張，通透性增高，血管中的纖維蛋白滲出到肺泡內(nèi)表面形成透明膜。透明膜形成使肺泡膜厚度增加，增大彌散距離，屬于Ⅰ型呼吸衰竭。④什么是肺纖維化？肺纖維化對(duì)肺功能有何影響？肺泡上皮細(xì)胞變性壞死后，機(jī)體進(jìn)行了自我修復(fù)，修復(fù)的結(jié)果就是肺組織異常增生形成瘢痕，肺組織變硬。對(duì)肺功能造成的損傷如下：a.導(dǎo)致肺泡擴(kuò)張受限制，屬于Ⅱ型呼吸衰竭。b.導(dǎo)致呼吸膜厚度增加，引起Ⅰ型呼吸衰竭。c.引起通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致Ⅰ型呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)也可為Ⅱ型呼吸衰竭。⑤Ⅰ型呼吸衰竭可引起代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒；Ⅱ型呼吸衰竭可引起代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。酸中毒還可導(dǎo)致高鉀血癥。⑥呼吸系統(tǒng)的變化依據(jù)低氧血癥和高碳酸血癥的程度而定，若動(dòng)脈血二氧化碳分壓大于10.67 kPa則直接抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸暫停。⑦輕度的血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高可興奮心血管中樞，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，外周血管收縮，心輸出量增加；嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留可直接抑制心血管中樞導(dǎo)致血壓下降、心肌收縮力下降和心律失常。慢性肺部疾病引起的缺氧和二氧化碳潴留可使肺小動(dòng)脈收縮導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起右心衰竭，即肺源性心臟病。⑧腦對(duì)缺氧最敏感，血氧分壓低于5.33～6.67 kPa以下時(shí)，會(huì)引起一系列神經(jīng)精神癥狀。二氧化碳分壓超過10.67 kPa時(shí)，出現(xiàn)頭痛頭暈、煩躁不安、精神錯(cuò)亂、昏迷等，稱二氧化碳麻醉。由呼吸衰竭引起的腦功能障礙稱為肺性腦病。⑨缺氧和二氧化碳潴留反射性引起腎血管收縮，腎血流減少，尿中出現(xiàn)蛋白、管型等，重者發(fā)生急性腎衰竭。⑩嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留使胃腸血管收縮，胃酸分泌增多，出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、出血和潰瘍。

（4）小組討論百草枯案例中中毒女孩因一時(shí)賭氣服用了百草枯，目的只是想制造驚嚇，但卻弄假成真，造成無法挽回的結(jié)局，談?wù)勛约旱母邢?。生命沒有兩次，珍愛生命，學(xué)會(huì)感恩！感恩父母，感恩老師，感恩身邊的每一個(gè)人！學(xué)會(huì)化解矛盾的方法，尋求父母老師或心理醫(yī)生的幫助。

（5）小組互評(píng)，老師評(píng)價(jià)總結(jié)，對(duì)薄弱點(diǎn)布置二次任務(wù)。呼吸衰竭的機(jī)制如圖1所示。

3.3 課后

學(xué)生通過面對(duì)面、QQ、微信、學(xué)習(xí)通等途徑進(jìn)行提問，教師解答。反思課堂中教學(xué)環(huán)節(jié)和內(nèi)容的把控情況。組織學(xué)生課后召開“珍惜生命，學(xué)會(huì)感恩”主題班會(huì)。再次利用百草枯案例提煉知識(shí)點(diǎn)，情感升華。課外拓展：I型和II型呼吸衰竭患者氧療時(shí)吸氧濃度相同么？把各組觀點(diǎn)發(fā)至QQ群討論。

4 教學(xué)評(píng)價(jià)

課程結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放203份調(diào)查問卷，收回203份，回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示：91%學(xué)生認(rèn)為百草枯案例可使呼吸衰竭的病因和機(jī)制簡(jiǎn)單化。95%學(xué)生認(rèn)為能提升護(hù)理人文素養(yǎng)，99%學(xué)生認(rèn)為案例對(duì)自己有警戒教育作用。97%學(xué)生可學(xué)到學(xué)會(huì)處理矛盾的方法，89%學(xué)生認(rèn)為串聯(lián)解剖、生理、病理知識(shí)，利于知識(shí)遷移。92%學(xué)生認(rèn)為點(diǎn)對(duì)點(diǎn)分析問題，突出重點(diǎn)。86%學(xué)生認(rèn)為能增強(qiáng)團(tuán)結(jié)合作能力。80%學(xué)生認(rèn)為可提升對(duì)患者的同理心和同情心，如表1所示。

5 討論

圖1 呼吸衰竭機(jī)制

表1 2018級(jí)高職護(hù)理學(xué)生對(duì)百草枯案例教學(xué)評(píng)價(jià)

“人體病理基礎(chǔ)”是五年制高職護(hù)理專業(yè)的主干課程，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，為專業(yè)課程提供銜接平臺(tái)。它的任務(wù)是研究疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，闡析疾病的本質(zhì)。五年制高職護(hù)生應(yīng)具備處理常見病和多發(fā)病、開展健康教育的能力，需要護(hù)生正確認(rèn)識(shí)各種疾病的本質(zhì)及發(fā)生發(fā)展規(guī)律。學(xué)習(xí)“人體病理基礎(chǔ)”要樹立正確的健康觀和疾病觀。

在以往教學(xué)中，認(rèn)識(shí)呼吸衰竭的方式就是理論講解和普通案例（肺心病導(dǎo)致呼吸衰竭）相結(jié)合，案例千篇一律，沒有創(chuàng)新性，給學(xué)生的印象不深刻，學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)中。本次課程選用百草枯中毒案例，案例中女孩年齡、身份、說話口吻和思維模式與高職護(hù)理學(xué)生均相仿，有代表意義。百草枯中毒案例不僅激發(fā)學(xué)生積極主動(dòng)進(jìn)行探究，清晰闡釋呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)制和臨床病理變化，還增加了對(duì)學(xué)生的人文教育，比如重視生命、學(xué)會(huì)感恩、孝敬父母、寬容待人，嘗試多種解決問題的方法等。通過情感教育，培養(yǎng)學(xué)生尊重理解關(guān)愛病人，潛移默化中學(xué)會(huì)做人、做事，提高其綜合素質(zhì)，教學(xué)過程中學(xué)生參與角色扮演進(jìn)行職業(yè)體驗(yàn)，護(hù)患互換，親自體會(huì)案例中的人物情節(jié)，學(xué)生參與性極高，表現(xiàn)力較強(qiáng)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主體性與主動(dòng)性?？梢姡诮虒W(xué)中，應(yīng)從學(xué)生實(shí)際出發(fā)，靈活選用合適的、典型并新穎的案例，在教學(xué)中可以發(fā)揮積極的促進(jìn)作用，可提高教學(xué)效果。

五年制高職護(hù)生在學(xué)習(xí)能力和心理素質(zhì)方面具有其獨(dú)特的特點(diǎn)，她們即將走上服務(wù)一線的高強(qiáng)度工作崗位，面對(duì)生死病痛，需要的不僅是扎實(shí)的理論技能，同理心和同情心同樣不可或缺，甚至更為重要。教師在教學(xué)過程中，需要適時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法，敢于突破，勇于創(chuàng)新，尋找更加適合的教學(xué)方法和資源，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)質(zhì)量。今后在“人體病理基礎(chǔ)”課程的其他章節(jié)中，將繼續(xù)探究更加適合的案例用于教學(xué)中，注重臨床思維和人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)。