上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內科 （上海 200011）

內容提要：對運行中的血透設備容易發(fā)生的報警進行總結與分析，分層討論報警發(fā)生的原因實質，探索應急處理的可行性與風險控制。以期針對血液透析設備運轉中出現(xiàn)的一些簡單的報警及時應急干預處理，減少由于設備報警處置不當導致的設備故障或者患者非計劃性下機，并做到風險控制。預防性維護保養(yǎng)能降低血透設備故障率，卻無法杜絕設備在治療過程中產(chǎn)生報警或者發(fā)生故障。設計風險評估表，研發(fā)相關教學軟件，幫助治療護士理解報警的內容。工程師利用設備維修的大量經(jīng)驗與數(shù)據(jù)，結合風險評估表，層次化評估應急處理的風險，同時結合教學軟件，幫助正確應對治療時的報警，避免由于報警處置不當導致的非計劃性下機，幫助患者得到更好的臨床治療。

血液透析設備自檢能檢查出大多數(shù)故障，但依然無法完全避免在治療中的報警，若一味遇到報警都直接選擇非計劃性下機而中斷治療，對透析患者體液的控制及相關并發(fā)癥的產(chǎn)生將造成潛在的風險。本文對運行中的血透設備容易發(fā)生的報警進行總結與分析，分層討論報警發(fā)生的原因實質，探索應急處理的可行性與風險控制。

1.血透室設備的使用情況

血液凈化是指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的[1]。由于中國醫(yī)保的不斷完善，血液透析（血液凈化）覆蓋率越來越廣泛，需要接受或者能夠承擔血液透析治療的患者越來越多，血液透析室的運轉負荷越來越大，設備經(jīng)常運轉在滿負荷，甚至是超負荷狀態(tài)，很容易產(chǎn)生相關的故障[2]。

2.血液透析設備的維修、維護

血液透析設備的維修、維護包括：事后維修、日常巡視、預防性維修等。近幾年大力提倡預防性維修，降低了設備故障率，但也無法杜絕治療中設備故障的發(fā)生。有研究表明，血液透析設備在自檢過程中只能檢測出約90%的故障，而若在治療時產(chǎn)生報警，需要護師或者技師立即進行查看與干預，及早解決[3]。

平時較多關注自檢故障代碼的維修，但同時，也需要關注設備在治療過程中產(chǎn)生的報警。近年來，越來越注意到血液透析治療中，非計劃性下機對患者造成的生理和心理上的危害，并逐步開始把避免患者非計劃性下機作為一項很高的質量要求看待[4]。若缺乏相關知識與足夠的風險意識，就極有可能使用錯誤的方法解決問題，顯然會產(chǎn)生不良后果，會造成被迫的非計劃性下機，甚至對患者的治療產(chǎn)生不良影響。

3.治療時報警提示與應急處理的探索

3.1 血液透析設備治療中應急處理的可行性

在血液透析治療過程中的應急處理早已經(jīng)在血透日常工作中展開，比如最常見的空氣報警（Air Alarm）問題，會檢查靜脈壺內是否有氣泡，排除氣泡后按“reset”鍵繼續(xù)治療。

廠商會對相關人員進行設備使用培訓，但時間較短，且每一位操作者（護士或者技師與醫(yī)師）所掌握的程度不同，時間一久容易忘記。其次，廠商配套的使用手冊過于冗長，攜帶與查找不便，且限于翻譯內容，很多回答較籠統(tǒng)簡單，實際使用中對臨床工作幫助有限。而有些公司的維修手冊不對外公開，且相關專業(yè)性很強，設備維修較多，真正的治療中的緊急處理很少，并不適合所有醫(yī)務人員快速學習查看。

以上的缺陷與不便，往往會造成醫(yī)務人員在工作中根據(jù)自身的經(jīng)驗在進行應急處理，在不了解報警原因的前提下，有些干預措施可能達不到效果，更甚至會造成一些風險。

3.2 血透治療中應急處理的規(guī)范化

基于上文指出在應急處理時可能會造成的風險，通過專門成立應急處理風險控制小組，組員包括了三甲醫(yī)院血透專職醫(yī)師、護士長、資深血透護士、血透專職工程師、設備廠方工程師等，并查閱大量文獻與資料，對血透設備治療過程中的應急處理進行了相對的規(guī)范化分類與風險控制，給出了一些配套解決方案。

3.2.1 案例一

威高日機裝DBB27C血液透析設備，自檢通過，在治療過程中突然產(chǎn)生報警“血液泵蓋門”，此時血泵停轉，而血泵蓋門完好的覆蓋在血泵之上。如無法進行干預，會造成凝血風險。為避免風險，只能提前非計劃性下機。

在線應急處理：檢查發(fā)現(xiàn)血泵門上的磁石傳感器丟落，立即換上掉落的或者備用的新磁石傳感器，即刻解決問題，不用進行強制下機回血。整個過程非常迅速，且由于是外部機械問題，恢復的過程不接觸管路內部任何液體，對無菌操作也沒有特殊要求。

3.2.2 案例二

費森尤斯4008S ONLINEPLUS血液透析濾過設備，自檢通過，上機治療一段時間后，電導度報警，主界面上顯示emptying program，這種情況發(fā)生較少，很容易誤認為模式選擇錯誤或是機器程序發(fā)生故障，但是，專業(yè)的工程師能夠想到，該系列機器旁路有三個隱藏的位置傳感器，當下機需要進行膜外液體排空時，會進入emptying program程序。若旁路感應傳感器機械失效，就會進入錯誤的模式。

表1.血透設備報警應急干預風險評估表

在線應急處理：手動把旁路的位置傳感器撥到正確的位置，機器立刻正確恢復到治療模式，安全有效，患者不用非計劃性下機，恢復的過程不接觸內部任何液體，對無菌操作也沒有特殊要求，等到治療正常結束后，可以進行徹底拆卸維修，更換相應的彈簧與卡簧。

3.3 應急處理的風險控制

有文章將設備可靠性分析與RPN風險優(yōu)先系數(shù)等概念，應用到血液透析設備的維修中，從而減少事后損失，提高系統(tǒng)的安全性[5]。血液透析治療時應急處理雖然不屬于維修，但鑒于其重要性與效果顯著性，更應該進行風險分析與控制。上文3個案例只是冰山一角，通過大量的經(jīng)驗總結與文獻總結，綜合考慮設備報警的原理、可理解性、干預難度、后果的嚴重度、感控是否有要求等方面，應急處理風險控制小組設計了報警應急干預風險等級評估表（見表1），對血透治療時的應急處理進行分類控制。

如表1所示，根據(jù)不同的報警情況進行不一樣的處理，并使用不同的顏色進行標記。醫(yī)護人員在遇到機器報警時，可以先使用血透設備報警應急干預風險評估表進行評估。首先，能減少個人經(jīng)驗誤判而產(chǎn)生不良后果。其次，能避免一刀切式思想，凡是遇到報警就給患者進行回血下機，臨床上遇到很多報警的產(chǎn)生并不是設備故障，也可能是外部操作的問題，正確的應急干預，能夠減少不必要的非計劃性下機。最后，要注意到，在評估報警風險較高時，為了保護患者的安全，必須立刻下機。

圖1.血液透析應急處理教學軟件開機界面

圖2.血液透析應急處理軟件功能選擇界面

4.設計圖文一體教學軟件

編譯軟件，幫助技師、護士理解報警產(chǎn)生的風險與應急干預的方法。使用C#語言進行軟件編譯，自行研發(fā)制作成圖文一體的教學軟件。如圖1～4所示。

在該教學軟件中，以表1血透設備報警應急干預風險評估表為基礎，把報警處理分成血路、水路、電路三個部分，通過大量的圖片、文字、指示，并以不同的顏色直接顯示該報警及應急處理的風險等級，幫助所有醫(yī)護人員正確理解與重視血液透析治療時的風險，起到了很實用的教學成果。

圖3.空氣報警功能展示

5.小結

血液透析專職工程師可以嘗試利用自己擅長的交叉專業(yè)知識，做一些創(chuàng)新來幫助臨床的工作。使用自主設計編寫的血透治療報警應急處理教學軟件，幫助醫(yī)護人員更方便地理解設備報警的原理，避免錯誤的或一刀切方式的處置治療過程中的報警。在線應急方法雖然不是維修，但可以作為大規(guī)模的預防性維修、以及事后維修的一種補充，能減少不必要的非計劃性下機，幫助避免患者的病情進一步惡化，減少日趨嚴重的醫(yī)患之間的矛盾。