洪志聰 駱獻(xiàn)陽 陳愛民 姜元芹

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 （福建 廈門 361003）

2 福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 （福建 廈門 361003）

3 廈門市耳鼻咽喉頭頸外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 （福建 廈門 361003）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)照研究低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)和全切術(shù)治療小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的療效。方法：將2019年2月～2020年2月在本院耳鼻咽喉頭頸外科接受單純扁桃體手術(shù)治療的104例OSAHS患兒納入研究中，基于亂數(shù)表法分成觀察組和對(duì)照組，各52例對(duì)照組行低溫等離子全切術(shù)，觀察組行低溫等離子部分切除術(shù)，對(duì)比分析兩組療效。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1d疼痛度及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。通過監(jiān)測(cè)，兩組患兒術(shù)后睡眠中AHI、最低SaO2均有改善，但組間無明顯差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)小兒OSAHS采用低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)和全切術(shù)的療效基本一致，可有效改善癥狀，但前者創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可作為小兒OSAHS的首選治療方式之一。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是耳鼻咽喉科醫(yī)生在臨床中較常見的上呼吸道疾病，以學(xué)齡前兒童最為多見，其發(fā)病率在1.2%～5.7%，對(duì)患兒健康和生長發(fā)育有不利影響，日益受到臨床耳鼻咽喉科與兒科關(guān)注[1]。該病主要由于扁桃體、腺樣體過度肥大，從而引起鼻咽平面和口咽平面阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致夜間睡眠呼吸暫停和低通氣，長期低氧血癥導(dǎo)致生長激素分泌不足，頜面發(fā)育障礙等不良后果。當(dāng)前，臨床以扁桃體切除術(shù)和/或腺樣體切除術(shù)為首要治療方法。對(duì)于扁桃體肥大患者既往一般采用低溫等離子扁桃體全切術(shù)，有良好效果，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)出血、疼痛、感染及腺樣體代償性增生等并發(fā)癥。近年來，隨著低溫等離子、激光等微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展和完善，扁桃體部分切除術(shù)逐步在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，但臨床對(duì)扁桃體部分切和扁桃體全切兩種術(shù)式的選用和臨床效果尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)?；诖?，本文對(duì)104例OSAHS患兒的低溫等離子扁桃體切除術(shù)治療進(jìn)行研究，分析部分切除和全部切除的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年2月～2020年2月在本院耳鼻咽喉頭頸外科接受單純扁桃體切除術(shù)治療的104例OSAHS患兒作為研究對(duì)象，均經(jīng)臨床癥狀、體征及睡眠監(jiān)測(cè)等檢查確診，需進(jìn)行扁桃體手術(shù)而不需行腺樣體手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌癥；③臨床資料完整；④患兒家屬對(duì)手術(shù)研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2周扁桃體急性炎癥，或有反復(fù)慢性扁桃體炎發(fā)作者；②術(shù)前發(fā)熱，白細(xì)胞異常；③凝血功能異常，免疫系疾??；④電子鼻咽鏡檢查提示腺樣體肥大，堵塞后鼻孔達(dá)50%以上者。本研究?jī)?nèi)容符合倫理要求，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批注。通過亂數(shù)表法分成兩組，每組52例。其中，對(duì)照組：男患兒29例，女患兒23例，年齡5～9歲，平均（5.4±1.6）歲；扁桃體分度：Ⅱ度15例，Ⅲ度37例。觀察組：男患兒31例，女患兒21例，年齡5～8歲，平均（5.2±1.8）歲；扁桃體分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度34例。兩組患兒臨床基本情況無顯著性差異（P＞0.05），有著良好可比性。

1.2 方法

兩組患兒均行經(jīng)口氣管插管全麻，于患兒肩下墊枕，頭后伸；置入Davis開口器，并予以固定，讓口咽部完全暴露，扁桃體充分顯露出來，均應(yīng)用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)用MC401低溫等離子射頻刀。

觀察組：低溫等離子行扁桃體部分切除，切割能量設(shè)為7檔，止血設(shè)為5檔。應(yīng)用扁桃體被膜鉗夾持住扁桃體并往中線牽拉，再用等離子刀自扁桃體的表面起從內(nèi)往外，從淺到深逐層進(jìn)行消融，但要保留好被膜內(nèi)部分組織，依照術(shù)前檢查掌握的扁桃體大小，切除扁桃體1/3～1/2，殘留扁桃體位于扁桃體窩內(nèi)，切除突出于腭咽弓腭舌弓的扁桃體組織，表層邊緣光滑規(guī)整，并進(jìn)行有效止血，檢查口咽腔通暢無阻塞。

對(duì)照組：低溫等離子行扁桃體全切術(shù)，切割能量選為7檔，止血設(shè)為5檔，沿腭舌弓黏膜切開，再逐層緩緩切割，直到被膜外側(cè)，使扁桃體周圍隙充分暴露，再沿著扁桃體周圍隙和扁桃體間從上到下切割，將扁桃體從下極完整切下，最后查看扁桃體窩有無殘留，并徹底止血。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)情況：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間（全麻并固定張口器開始到術(shù)畢確認(rèn)無出血）、術(shù)中出血量（通過引流瓶刻度計(jì)算）及住院時(shí)間；并用Wong-Baker FACES量表表評(píng)估患兒術(shù)后1d疼痛度，10分制，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

癥狀表現(xiàn)：在術(shù)前和術(shù)后通過多道睡眠監(jiān)測(cè)圖（PSG）監(jiān)測(cè)評(píng)估睡眠中呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和最低血氧飽和度（SaO2）。

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6個(gè)月，掌握并發(fā)癥發(fā)生情況，主要是發(fā)熱、出血、增生等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用n、%表示，通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后1d疼痛度明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.兩組患兒手術(shù)情況比較(n=52,±s)

表1.兩組患兒手術(shù)情況比較(n=52,±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后1d疼痛度(分) 住院時(shí)間(d)觀察組 20.35±2.64 7.10±1.14 3.20±0.91 4.05±0.62對(duì)照組 31.08±4.11 35.18±2.36 5.71±0.84 5.73±1.03 t 15.063 18.117 10.332 14.016 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組手術(shù)前后癥狀指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前監(jiān)測(cè)，兩組患兒睡眠中AHI、最低SaO2無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后均有顯著改善，同組與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2.兩組患兒手術(shù)前后癥狀指標(biāo)水平比較(n=52,±s)

表2.兩組患兒手術(shù)前后癥狀指標(biāo)水平比較(n=52,±s)

組別 AHI 最低SaO2(%)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 16.82±2.63 5.08±1.14 82.36±3.11 94.18±2.30對(duì)照組 16.76±2.55 5.12±1.08 82.20±3.14 94.20±2.25 F 2.950 2.158 P 0.058 0.071

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

術(shù)后隨訪，觀察組出現(xiàn)3例發(fā)熱，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，發(fā)生率為5.77%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)4例發(fā)熱，2例遲發(fā)性出血（于術(shù)后5d和7d出現(xiàn)），3例腺樣體代償性增生，發(fā)生率為17.31%，兩組患兒并發(fā)癥均得到及時(shí)有效處理，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

OSAHS是常見的一種兒童病癥，主要表現(xiàn)為打鼾、睡眠張口呼吸、反復(fù)驚厥、多汗等，偶白天嗜睡，如未及時(shí)有效治療會(huì)引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如長期張口呼吸會(huì)導(dǎo)致頜面明顯畸形，嚴(yán)重的導(dǎo)致認(rèn)知缺陷、記憶力下降、行為異常、個(gè)頭矮小等，對(duì)患兒健康和生長發(fā)育造成不利影響[3]。對(duì)OSAHS以手術(shù)治療為主，主要是扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)，以解除氣道堵塞，恢復(fù)通氣。傳統(tǒng)對(duì)扁桃體的手術(shù)方式主要為全切術(shù)，可通過剝離術(shù)、電切術(shù)、激光切除術(shù)、等離子切除術(shù)等。但無論采用何種方式，全切術(shù)式存在較大創(chuàng)傷性，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響療效和預(yù)后。

低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)有著在40～70°C低溫下集切割、消融、止血等功能一體的優(yōu)勢(shì)，能夠明顯減少手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，并能使扁桃體部分切除術(shù)成為可能。但目前臨床上對(duì)扁桃體部分切和全切的優(yōu)缺點(diǎn)有不同看法[4]。從本研究結(jié)果看，采取部分扁桃體切除術(shù)的觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1d疼痛度及住院時(shí)間均顯著低于全切術(shù)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于利用等離子消融特性，可使扁桃體組織直接消融氣化，加上術(shù)中一般不會(huì)引起血管性出血，大大縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中出血主要和扁桃體局部供血的血管分布有關(guān)，扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管較少，大部分分布在周圍黏膜、肌肉內(nèi)，扁桃體部分切除術(shù)只是切除扁桃體部分組織，保留扁桃體窩內(nèi)組織，一般不會(huì)損傷扁桃體供血血管，所以一般不引起術(shù)中出血。本研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體在全切后的疼痛更明顯，這可能和手術(shù)過程中分離扁桃體周圍隙和扁桃體時(shí)損傷扁桃體周圍肌肉纖維、扁桃體床神經(jīng)末梢有關(guān)[5]。從術(shù)后癥狀改善看，兩組患兒術(shù)后睡眠中AHI、最低SaO2均有改善，術(shù)后比較基本一致（P＞0.05）。表明兩種術(shù)式在改善OSAHS的癥狀方面有相同的效果。但從術(shù)后并發(fā)癥看，觀察組發(fā)生率為5.77%低于對(duì)照組的17.31%（P＜0.05）。術(shù)后遲發(fā)性出血可能與全切術(shù)損傷扁桃體供血血管有關(guān)。雖然術(shù)中經(jīng)徹底止血，但是術(shù)后因?yàn)樘弁?，患兒拒食，從而引起術(shù)創(chuàng)感染，血管破裂出血。對(duì)照組中有3例在隨訪中發(fā)現(xiàn)腺樣體代償性增生，其原因可能是全切術(shù)后喪失扁桃體生理功能，腺樣體組織增生發(fā)揮代償作用；而部分切除的殘留扁桃體仍保留其免疫功能，從而未見明顯腺樣體代償性增生。本研究為了單純比較扁桃體部分切除術(shù)與全切術(shù)治療小兒OSAHS的療效和并發(fā)癥，納入標(biāo)準(zhǔn)排除腺樣體肥大堵塞后鼻孔達(dá)50%以上者。然而，小兒OSAHS患者常常同時(shí)伴有扁桃體肥大和腺樣體肥大，臨床治療上需同期扁桃體和腺樣體切除術(shù)，對(duì)于這些患者，扁桃體部分切除術(shù)和全切術(shù)，對(duì)扁桃體、腺樣體術(shù)后再次增生是否有影響，是否會(huì)再次引起氣道堵塞從而引起OSAHS復(fù)發(fā)，還需要作進(jìn)一步研究。另外，對(duì)于反復(fù)慢性扁桃體炎發(fā)作患兒，“病灶性扁桃體”可能引起其他系統(tǒng)并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，心臟病，腎炎等，不宜行扁桃體部分切除術(shù)。

綜上而言，低溫等離子射頻扁桃體部分切除術(shù)治療小兒OSAHS與全切術(shù)在癥狀改善上有相同效果，但其術(shù)中出血更少、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后疼痛更輕、并發(fā)癥更少，且能夠保留扁桃體生理功能。