沈陽(yáng)市婦幼保健院超聲科 （遼寧 沈陽(yáng) 110014）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)妊娠中期應(yīng)用超聲量化評(píng)分預(yù)測(cè)非整倍體染色體異常的價(jià)值進(jìn)行分析，為今后的臨床工作提供有價(jià)值的參考依據(jù)。方法：選擇妊娠中期孕婦1000例作為研究對(duì)象，存在非整倍體染色體異常者為觀察組，共79例，染色體檢查或無(wú)創(chuàng)DNA檢查結(jié)果正?；蛏箅S訪正常者為對(duì)照組，共921例。對(duì)兩組患者的超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析，通過(guò)logistic回歸篩選指標(biāo)，根據(jù)陽(yáng)性似然比賦予指標(biāo)單項(xiàng)分值，根據(jù)21-三體綜合征、18-三體綜合征的相關(guān)超聲量化評(píng)分表，并進(jìn)行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組中，21-三體綜合征44例，發(fā)現(xiàn)輕微結(jié)構(gòu)異?；蛘呤腔握吖灿?jì)32例；18-三體綜合征19例中，輕微結(jié)構(gòu)異?；蚧握吖灿?jì)16例；13-三體綜合征3例，均存在多發(fā)畸形合并輕微結(jié)構(gòu)異常；45 XO 5例，3例存在超聲輕微結(jié)構(gòu)異?；蚧危渌?例，均未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常。預(yù)測(cè)21-三體綜合征超聲量化評(píng)分表的敏感度為63.21%，特異度為82.09%；預(yù)測(cè)18-三體綜合征超聲量化評(píng)分表的敏感度為68.54%，特異度為74.05%。結(jié)論：妊娠中期不同類型非整倍體染色體異常者，可存在多種包括輕微結(jié)構(gòu)異常及各個(gè)系統(tǒng)畸形在內(nèi)的多種超聲表現(xiàn)，超聲量化評(píng)分結(jié)果對(duì)21-三體綜合征、18-三體綜合征具有較好的預(yù)測(cè)效果，方便臨床綜合判斷。

隨著二胎政策開(kāi)放，高齡孕婦的增多，染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)，在胎兒畸形篩查中，發(fā)揮了重要作用。本研究以對(duì)妊娠中期應(yīng)用超聲量化評(píng)分預(yù)測(cè)非整倍體染色體異常的價(jià)值進(jìn)行分析為目的，對(duì)在本院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查的孕中期孕婦的染色體篩查結(jié)果進(jìn)行追蹤隨訪，并針對(duì)入選病例的超聲篩查資料展開(kāi)了回顧性分析，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年6月～2019年7月處于孕中期接受常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查并追蹤隨訪到染色體結(jié)果、無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果或出生后結(jié)果的孕婦1000例，其中有非整倍體染色體異常者共79例為觀察組，染色體檢查或無(wú)創(chuàng)DNA檢查結(jié)果正?；蛏箅S訪正常者921例為對(duì)照組。觀察組孕婦年齡21～44歲，平均（34.6±8.3）歲，孕周18～26周，平均（22.4±1.4）周，包括21-三體綜合征44例，18-三體綜合征19例，13-三體綜合征3例，45 XO 3例，其他者8例。對(duì)照組中孕婦年齡21～37歲，平均（33.1±11.5）歲，孕周18～26周，平均（22.6±1.1）周。兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，均自愿接受檢查。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

檢查所需儀器為本院現(xiàn)有美國(guó)GE公司生產(chǎn)的E8、Voluson 730，經(jīng)腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0MHz；飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ7，經(jīng)腹部凸陣探頭，頻率3.5MHz。

超聲軟指標(biāo)：側(cè)腦室擴(kuò)張、小下頜、脈絡(luò)叢囊腫、鼻骨缺如或發(fā)育不全、頸后皮褶厚度增厚、心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、單臍動(dòng)脈、腸管回聲增強(qiáng)、腎盂擴(kuò)張、肢體短小、心包積液、胸腔積液、胎兒生長(zhǎng)受限；超聲軟指標(biāo)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：①側(cè)腦室擴(kuò)張：10mm≤側(cè)腦室后角寬度≤15mm為輕度側(cè)腦室擴(kuò)張，＞15mm為腦積水；②NT增厚：NT≥3mm；③NF增厚：NF≥5mm（孕16～18周）或NF≥6mm（孕18～24周）；④腎盂擴(kuò)張：腎盂前后徑≥4mm（孕16～20周）或≥5mm（孕20～30周）或≥7mm（孕30～40周）；⑤心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：四腔心圖像上心室內(nèi)游離區(qū)域內(nèi)點(diǎn)狀孤立灶性回聲，類似于胎兒骨骼回聲強(qiáng)度；⑥腸管回聲增強(qiáng)：腸回聲強(qiáng)度類似或高于周圍骨組織回聲強(qiáng)度；⑦單臍動(dòng)脈：胎兒膀胱周圍及臍帶內(nèi)僅見(jiàn)一條臍動(dòng)脈；⑧股骨短：股骨長(zhǎng)度小于相應(yīng)孕周的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。各系統(tǒng)畸形，包括神經(jīng)系統(tǒng)畸形（Dandy-Walker綜合征、胼胝體發(fā)育不良、全前腦等）、面部畸形（唇裂、腭裂等）、心臟畸形（室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損、法洛四聯(lián)癥等）、腹部畸形（十二指腸閉鎖或狹窄、臍膨出等）、泌尿系統(tǒng)畸形（腎缺如、異位腎等）、肢體畸形（骨發(fā)育不全、馬蹄內(nèi)翻足、手/足形態(tài)異常等）。

所有入選病例均進(jìn)行了常規(guī)的孕中期產(chǎn)前超聲篩查，并詳細(xì)記錄了患者的姓名、孕周等信息，對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)的超聲測(cè)量（包括雙頂徑、頭圍等），詳細(xì)記錄胎兒異常超聲表現(xiàn)。將妊娠中期超聲發(fā)現(xiàn)存在結(jié)構(gòu)異常及超聲軟指標(biāo)異常的患者作為追蹤隨訪的對(duì)象。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

妊娠中期21-三體綜合征、18-三體綜合征預(yù)測(cè)超聲量化評(píng)分表標(biāo)準(zhǔn)[1]：以陽(yáng)性似然比（+LR）賦予單項(xiàng)指標(biāo)分值，陽(yáng)性似然比（+LR）≥100者，超聲指標(biāo)評(píng)分為3分，50≤陽(yáng)性似然比（+LR）＜100者，超聲指標(biāo)評(píng)分為2分，陽(yáng)性似然比（+LR）＜50者超聲指標(biāo)評(píng)分為1分。對(duì)兩組受試者的超聲表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用logistic回歸對(duì)超聲相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行篩選，根據(jù)陽(yáng)性似然比進(jìn)行賦分，并將各個(gè)病例根據(jù)量表進(jìn)行總分合算，應(yīng)用ROC曲線下分析，得出診斷界點(diǎn)、靈敏度、特異度。

2.結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

觀察組：44例21-三體綜合征患者中，超聲發(fā)現(xiàn)輕微結(jié)構(gòu)異?；蛘呤腔握吖灿?jì)32例，發(fā)生率為72.73%。其中超聲軟指標(biāo)出現(xiàn)情況：腦室輕度擴(kuò)張11例（25.00%）、鼻骨缺失或發(fā)育不良15例（34.09%）、頸后皮褶厚度增厚8例（18.18%）、心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲9例（20.45%）、腎盂擴(kuò)張10例（22.73%）、脈絡(luò)叢囊腫2例（4.55%）；存在明顯的畸形情況：其中心臟畸形11例（25.00%）、肢體短小或肢體畸形5例（11.36%），腸管回聲增強(qiáng)或消化道畸形4例（9.09%）、異位腎1例（2.27%）。

19例18-三體綜合征患者中，超聲表現(xiàn)輕微結(jié)構(gòu)異?；蚧握吖灿?jì)16例，發(fā)生率為84.21%。其中軟指標(biāo)出現(xiàn)情況：脈絡(luò)叢囊腫13例（68.42%）、單臍動(dòng)脈8例（42.11%）、肢體短小或肢體畸形5例（26.32%）、胎兒生長(zhǎng)受限4例（21.05%）、頸后皮褶厚度增厚2例（10.53%）；小下頜畸形1例（5.26%）；存在明顯的畸形情況：心臟畸形10例（52.63%）、顏面部畸形2例（10.53%）、臍膨出1例（5.26%）、腎囊腫1例（5.26%）。

3例13-三體綜合征患者中，均存在多發(fā)畸形合并輕微結(jié)構(gòu)異常，其中全前腦2例，合并的結(jié)構(gòu)異常有室間隔缺損、手及足多指（趾）畸形、單臍動(dòng)脈、腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。

5例45 XO患者中，3例存在超聲輕微結(jié)構(gòu)異?；蚧?，其中1例單純性脈絡(luò)叢囊腫，另2例為合并異常，包括室間隔缺損、頸部淋巴水囊瘤、胸腔積液、胎兒全身水腫、三尖瓣反流。

8例其他非整倍體染色體異?；颊撸鶠閄XX/XXY/XYY綜合征，產(chǎn)前超聲均未發(fā)現(xiàn)明顯異常表現(xiàn)，均為無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)提示性染色體異常，進(jìn)一步明確診斷來(lái)診。

2.2 超聲預(yù)測(cè)21-三體綜合征超聲量化評(píng)分結(jié)果統(tǒng)計(jì)

根據(jù)logisutic回歸篩選，有8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)入評(píng)分表，各項(xiàng)指標(biāo)的名稱及發(fā)生率結(jié)果詳見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析不同單項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性似然比分別為3.34（腦室擴(kuò)張）、39.25（鼻骨缺失或發(fā)育不全）、2.90（頸后皮褶厚度）、33.49（心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲）、4.55（腎盂擴(kuò)張）、13.54（心臟畸形）、52.33（肢體短小或肢體畸形）、16.75（腸管回聲增強(qiáng)或消化道畸形），根據(jù)賦分標(biāo)準(zhǔn)，除了肢體短小或肢體畸形項(xiàng)賦分2分外、其余七項(xiàng)指標(biāo)均賦分1分。診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)ROC曲線下面積0.742，診斷臨界值為2，敏感度為63.21%，特異度為82.09%。

表1.21-三體綜合征超聲軟指標(biāo)及各個(gè)部位畸形發(fā)生率結(jié)果統(tǒng)計(jì)(n/%)

2.3 超聲預(yù)測(cè)18-三體綜合征超聲量化評(píng)分結(jié)果統(tǒng)計(jì)

根據(jù)logistic回歸篩選，有9項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)入評(píng)分表。各項(xiàng)指標(biāo)的名稱及發(fā)生率結(jié)果詳見(jiàn)表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析不同單項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性似然比分別為13.70（脈絡(luò)叢囊腫）、19.39（頸后皮褶厚度）、12.12（面部畸形）、64.63（胎兒生長(zhǎng)受限）、29.08（腸管回聲增強(qiáng)或消化道畸形）、28.51（心臟畸形）、121.18（肢體短小或肢體畸形）、18.47（單臍動(dòng)脈），42.5（小下頜畸形）。根據(jù)賦分標(biāo)準(zhǔn)，肢體短小或肢體畸形項(xiàng)賦分3分、胎兒生長(zhǎng)受限項(xiàng)賦分2分，其余七項(xiàng)指標(biāo)均賦分1分。診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)ROC曲線下面積0.682，診斷臨界值為2，敏感度為68.54%，特異度為74.05%。

表2.18-三體綜合征超聲軟指標(biāo)及各個(gè)部位畸形發(fā)生率結(jié)果統(tǒng)計(jì)(n/%)

3.討論

隨著科技水平的不斷提高，目前絕大多數(shù)的染色體畸變均能夠通過(guò)產(chǎn)前檢查進(jìn)行提前診斷。彩超技術(shù)的不斷成熟，結(jié)構(gòu)異常病例的檢出率也越來(lái)越多，在胎兒異常發(fā)育篩查中為主要有效途徑[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，約有40%～50%的唐氏綜合征胎兒頸皮厚度不低于6mm，以頸皮厚度測(cè)量值不低于6mm作為21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)切割值，并且假陽(yáng)性率為0.1%[3]。曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)90%的13-三體綜合征、80%的18-三體綜合征及50%～70%的21-三體綜合征存在超聲異常表現(xiàn)。本次研究發(fā)現(xiàn)，非整倍體異?；颊咴诔暫Y查過(guò)程中會(huì)發(fā)現(xiàn)存在不同程度的超聲異常表現(xiàn)，尤其是13-三體綜合征及18-三體綜合征及45XO胎兒。因此當(dāng)超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形尤其是多發(fā)異常時(shí)，即使早期唐氏篩查及無(wú)創(chuàng)DNA檢查提示低分險(xiǎn)，也應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷排除染色體異常。

胎兒篩查敏感期多在孕中期，這一時(shí)期進(jìn)行超聲篩查能夠篩選出大多數(shù)嚴(yán)重畸形胎兒。當(dāng)患者呈現(xiàn)出一種或者是多種軟指標(biāo)異常，指標(biāo)異常的數(shù)目增多，使得染色體異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，檢出率也隨之增加[4]。李蓉等[5]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)與胎兒異常有相關(guān)性。染色體異常胎兒在孕期超聲檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)多種輕微結(jié)構(gòu)異常，如孕中期胎兒NF增厚、鼻骨發(fā)育不良或缺失、脈絡(luò)叢囊腫等。本研究發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育不良或缺失、肢體短小畸形、胎兒生長(zhǎng)受限等與染色體異常明顯相關(guān)，其中胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒肢體短小或肢體畸形與18-三體綜合征相關(guān)性相對(duì)較大，量化評(píng)分在2分或以上，且當(dāng)存在多發(fā)微小結(jié)構(gòu)異常時(shí)較單發(fā)存在時(shí)相關(guān)性更大。

本次研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組中21-三體綜合征、18-三體綜合征超聲量化評(píng)分表的特異度均比較高，18-三體綜合征的特異度及敏感度均要高于21-三體的特異度及敏感度，對(duì)具有明顯表型表現(xiàn)的18-三體綜合征更有預(yù)測(cè)價(jià)值。說(shuō)明妊娠中期不同類型非整倍體染色體異常者，超聲量化檢測(cè)結(jié)果存在明顯異常，對(duì)21-三體綜合征、18-三體綜合征具有較好預(yù)測(cè)效果。對(duì)于臨床醫(yī)生，可將評(píng)分結(jié)果與臨床唐氏綜合征篩查及無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果等相結(jié)合，進(jìn)行互補(bǔ)分析，方便綜合做出判斷。