福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院腹部彩超室 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)超聲造影（CEUS）診斷早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)（SLN）的價(jià)值進(jìn)行定量分析。方法：回顧性分析2018年5月～2019年11月本院診治的93例手術(shù)病理證實(shí)早期乳腺癌患者的影像學(xué)資料，患者術(shù)前均接受CEUS檢查，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行定量分析。結(jié)果：本組93例患者中，SLN轉(zhuǎn)移38例（40.86%），SLN無轉(zhuǎn)移55例（59.14%）。通過分析，轉(zhuǎn)移組SLN增強(qiáng)模式主要是不均勻增強(qiáng)，無轉(zhuǎn)移組主要是均勻增強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；轉(zhuǎn)移組的灌注峰值強(qiáng)度、灌注強(qiáng)度差、達(dá)峰平均強(qiáng)度均顯著強(qiáng)于無轉(zhuǎn)移組（P＜0.05）但到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及上升斜率均無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：早期乳腺癌術(shù)前CEUS檢查定量分析具有重要臨床價(jià)值。

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康和生命安全，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)患者預(yù)后有著重要意義。SLN活檢能準(zhǔn)確判斷早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的病理狀態(tài)，避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，改善預(yù)后[1]。但該方法雖是微創(chuàng)技術(shù)，但仍存在一定有創(chuàng)性，并且淋巴結(jié)穿刺難度比較大，且診斷準(zhǔn)確性整體不高。近年來，CEUS在臨床上應(yīng)用日益廣泛，其就是通過造影劑使后散回聲增強(qiáng)，可直觀反映病變組織和正常組織血流狀況，清晰顯示腫瘤進(jìn)展時(shí)新生畸形血管，在腫瘤診斷中有著重要作用。本文通過對(duì)93例手術(shù)病理證實(shí)早期乳腺癌患者的術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行回顧性研究，分析CEUS的定量分析價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集并整理2018年5月～2019年11月本院診治的93例早期乳腺癌患者臨床資料，開展回顧性研究。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌[2]。均為女性，年齡40～61歲，平均（51.8±4.1）歲；TNM分期：Ⅰ期80例，Ⅱa期13例；病變部位：左乳52例，右乳41例；腫瘤直徑2.0～3.5cm，平均（2.3±0.4）cm。所有患者均無放化療史、局部外科術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 CEUS檢查。應(yīng)用飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率7.5～12MHz，采用CPS造影成像，造影劑為SonoVue。先進(jìn)行常規(guī)超聲掃查，以便初步明確SLN可能出現(xiàn)的部位。在進(jìn)行造影前應(yīng)用5mL氯化鈉溶液溶解SonoVue混合震蕩成微泡懸液，再用5mL注射器取2.5mL微泡懸液，于乳暈、乳暈四周緩緩皮內(nèi)、皮下注射0.6mL，完成后輕輕對(duì)注射位進(jìn)行按摩10～30s，以便加快造影劑進(jìn)到淋巴管。再開啟診斷儀的反相脈沖諧波，密切觀察造影劑在淋巴管、淋巴結(jié)的顯像走形路線，并實(shí)時(shí)記錄最先增強(qiáng)淋巴結(jié)，也就是SLN。分析軟件進(jìn)行超聲造影定量參數(shù)分析，包括灌注峰值強(qiáng)度、灌注強(qiáng)度差、達(dá)峰平均強(qiáng)度、到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及上升斜率等。并對(duì)各定量分析參數(shù)在SLN鑒別診斷中的價(jià)值進(jìn)行研究。造影中，叮囑患者保持平靜呼吸，缺個(gè)同一體位堅(jiān)持到檢查完成不動(dòng)，避免亂動(dòng)。

1.2.2 病理活檢。所有患者均行切除術(shù)；將腋窩部位行超聲造影檢查的淋巴結(jié)及關(guān)聯(lián)包膜整塊切除，然后送病理科室進(jìn)行石蠟切片處理，及時(shí)進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

CEUS判斷均勻增強(qiáng)、環(huán)狀均勻增強(qiáng)SLN不含有轉(zhuǎn)移灶；而SLN內(nèi)無增強(qiáng)區(qū)或者不均勻增強(qiáng)區(qū)則考慮轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

以手術(shù)病理結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，SLN轉(zhuǎn)移38例（40.86%），SLN無轉(zhuǎn)移55例（59.14%）。通過分析CEUS結(jié)果，轉(zhuǎn)移組SLN增強(qiáng)模式以不均勻增強(qiáng)為主，無轉(zhuǎn)移組以均勻增強(qiáng)為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.SLN轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移的CEUS表現(xiàn)比較

2.2 兩組定量參數(shù)指標(biāo)對(duì)比

通過檢測(cè)，轉(zhuǎn)移組灌注峰值強(qiáng)度、灌注強(qiáng)度差、達(dá)峰平均強(qiáng)度均顯著強(qiáng)于無轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），而到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及上升斜率均無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2.SLN轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移CEUS定量參數(shù)指標(biāo)比較

3.討論

腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移量是判定原發(fā)性乳腺癌根治術(shù)預(yù)后一個(gè)重要指標(biāo)，同時(shí)是決定術(shù)后治療重要因素。臨床研究表明，基于腋窩SLN性質(zhì)可良好預(yù)測(cè)早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，為臨床是否進(jìn)行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)給予指導(dǎo)，以免無轉(zhuǎn)移患者接受不必要清掃術(shù)，以減少創(chuàng)傷、改善預(yù)后、提高術(shù)后生活質(zhì)量。所以，定位和定性判定原發(fā)性乳腺癌腋窩SLN轉(zhuǎn)移對(duì)臨床診療有重要意義。

現(xiàn)階段，乳腺癌腋窩SLN診斷金標(biāo)準(zhǔn)就是病理活檢，示蹤SLN常用方法有染料法、核素法及聯(lián)合法，通過不同示蹤藥劑得到不同的結(jié)果。其中，核素法準(zhǔn)確率比較高，但其儀器、試劑昂貴，需要應(yīng)用γ-探測(cè)儀，有一定放射性污染，在臨床上受限；染料法則較為簡(jiǎn)單、不需特殊設(shè)備、費(fèi)用低，且不存在射性污染，但是準(zhǔn)確率較低，損傷比較大，有發(fā)生過敏反應(yīng)與組織壞死報(bào)道[3]。CEUS在檢查用高頻二維超聲初步探查腋窩淋巴結(jié)、尤其是第二肋胸大、小肌的外側(cè)緣交界部位的淋巴結(jié)，需做好標(biāo)記，可在CEUS診斷SLN更方便，且減少盲目性[4]。

從本研究結(jié)果看，在CEUS檢查中，SLN轉(zhuǎn)移患者灌注峰值強(qiáng)度、灌注強(qiáng)度差、達(dá)峰平均強(qiáng)度均大于和無轉(zhuǎn)移患者（P＜0.05），與相關(guān)研究報(bào)道一致；原因可能是腫瘤組織浸潤(rùn)或替代正常組織，淋巴管阻塞，循環(huán)不暢，而出現(xiàn)低灌注或無灌注，轉(zhuǎn)移患者的淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注空間存在明顯差異，進(jìn)而使得造影劑達(dá)峰平均強(qiáng)度有所不同。另外，達(dá)峰強(qiáng)度也有所差異，但有報(bào)道轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移的無明顯差異，原因可能和選取ROI深度、面積等有關(guān)。譬如和均勻增強(qiáng)淋巴結(jié)比較，對(duì)邊緣微增強(qiáng)淋巴結(jié)選取ROI面積會(huì)偏小，使結(jié)果不穩(wěn)定，而灌注強(qiáng)度差和達(dá)峰平均強(qiáng)度更客觀反映轉(zhuǎn)移SLN病理生理特征，更具臨床價(jià)值。但到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、上升斜率無明顯差異（P＞0.05），這些參數(shù)不僅和淋巴結(jié)局部通暢狀況有關(guān)，還和個(gè)體差異、造影劑注射深度、速度等因素有關(guān)。

綜上而言，在早期乳腺癌術(shù)前檢查中，CEUS有著較好診斷價(jià)值，可通過定量指標(biāo)預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移情況，為臨床診治提供指導(dǎo)。