昆明市兒童醫(yī)院 （云南 昆明 650034）

內(nèi)容提要：心房?jī)?nèi)心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置技術(shù)是指在PICC置管過(guò)程中，通過(guò)金屬導(dǎo)絲或鹽水柱作為探測(cè)電極來(lái)引出心腔內(nèi)心電圖，根據(jù)心電圖上顯示的心房P波形態(tài)及其與R波比值來(lái)探測(cè)PICC尖端位置。該方法具有提高導(dǎo)管尖端一次性到位率，節(jié)省導(dǎo)管定位時(shí)間成本，安全性高，縮短患兒住院時(shí)間，減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，在新生兒PICC置管過(guò)程中的應(yīng)用也日益廣泛。為了幫助臨床?？谱o(hù)士更好地認(rèn)識(shí)與使用此法，就PICC尖端位置及其定位方法，心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)的起源與發(fā)展，定位原理，有效性、局限性等方面，對(duì)心房?jī)?nèi)心電圖定位新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行綜述。

經(jīng)外周中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是將導(dǎo)管經(jīng)患兒的外周靜脈如頭靜脈、貴要靜脈等靜脈穿刺，使該導(dǎo)管管端位置位于上腔靜脈中下段，因其具有安全、耐高滲、保留時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及長(zhǎng)期輸液的新生兒[1,2]。PICC導(dǎo)管尖端位置是否正確，是避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要條件，導(dǎo)管尖端位置過(guò)深，進(jìn)入右心房或心室，則可能發(fā)生心律失常、三尖瓣瓣膜的功能障礙或糜爛、血栓等并發(fā)癥[3]；導(dǎo)管尖端位置過(guò)淺或異位，意味著將更容易發(fā)生靜脈血栓、故障、纖維蛋白鞘的形成等并發(fā)癥，從而減少PICC留置時(shí)間[4]。心房?jī)?nèi)心電圖（Electrocardiogram，ECG）定位技術(shù)因簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速、無(wú)輻射、可術(shù)中實(shí)時(shí)定位等優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用于新生兒PICC臨床操作中，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[5,6]。為了幫助臨床專科護(hù)士更好地認(rèn)識(shí)與使用ECG定位方法在新生兒PICC置管中的應(yīng)用，現(xiàn)就ECG定位新生兒PICC尖端位置的相關(guān)研究做一綜述。

1.PICC尖端位置及其定位方法

1.1 PICC 尖端位置

PICC導(dǎo)管尖端位置一般位于上腔靜脈中上段或下腔靜脈，因上腔/下腔靜脈均屬于血管較粗直、血流量較大的中心大靜脈，一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)上肢靜脈置入PICC，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)（Cavo Atrial Junction，CAJ)或靠近CAJ的上腔靜脈的下段，即上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈右心房入口上0.5～1cm，目前該區(qū)域被廣泛認(rèn)同為導(dǎo)管尖端留置安全性最佳的位置；經(jīng)下肢靜脈置入PICC，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)[2]。有研究報(bào)道，導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈上段者與上腔靜脈中下段者相比，后者并發(fā)癥較前者更少、其留置時(shí)間更長(zhǎng)[1]。Racadio等[7]關(guān)于PICC導(dǎo)管并發(fā)癥研究報(bào)道，導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率與導(dǎo)管尖端位置有很大的相關(guān)性，將導(dǎo)管尖端放置于上腔靜脈，其并發(fā)癥的發(fā)生率為3.8%，若異位于其他非上腔靜脈時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率為28.8%。

1.2 PICC尖端位置的定位方法

目前定位PICC尖端位置的方法主要包括體表測(cè)量定位、X射線胸片定位、超聲定位、數(shù)字減影血管造影（DSA)定位及ECG定位等[8]。體表測(cè)量定位法較簡(jiǎn)單易行，臨床上使用較為普遍，但因此法不能單獨(dú)使用，目前僅作為穿刺前對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度的初步估計(jì)；X射線胸片定位技術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)的確定導(dǎo)管尖端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛應(yīng)用于臨床，但因X射線定位技術(shù)不能在術(shù)中實(shí)時(shí)定位，存在著一定的滯后性，延誤了患兒的治療時(shí)機(jī)，若導(dǎo)管異位，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行反復(fù)調(diào)管增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]；超聲定位和數(shù)字減影血管造影定位因成本較高并不常用；近年來(lái)，ECG定位法已陸續(xù)被研究證實(shí)為一種較為有效的導(dǎo)管尖端定位方法，ECG定位最早應(yīng)用于定位CVC尖端位置，因其操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、可實(shí)時(shí)定位、定位準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，在PICC導(dǎo)管尖端位置定位的應(yīng)用也日益廣泛。

2.ECG定位技術(shù)的起源與發(fā)展

ECG是指經(jīng)外周靜脈途徑將感知電極放到上腔靜脈、心房、心室等某一位置，從而獲得的局部心電活動(dòng)，形成腔內(nèi)心電圖。1949年Hellerstein等利用鹽水柱導(dǎo)管替代有金屬導(dǎo)管絲的導(dǎo)管來(lái)記錄心腔內(nèi)電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管由右心房進(jìn)入右心室時(shí)導(dǎo)管尖端所感知的P波及QRS波出現(xiàn)明顯的波形變化；1959年Hughes和Magovern第一次在腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下成功置入了CVC，20世紀(jì)81年代，利用ECG技術(shù)定位CVC尖端位置的研究逐漸受到重視，有研究表明，利用該技術(shù)可以將CVC置管一次性到位率提高到87%～100%，充分說(shuō)明ECG技術(shù)在定位CVC尖端中有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。隨后，PICC導(dǎo)管尖端的定位便逐漸開(kāi)始使用ECG定位技術(shù)[5]。Pittiruti等[11]研究報(bào)道，在定位PICC尖端時(shí)使用ECG技術(shù)具有較高的可行性、準(zhǔn)確性及安全性，并證實(shí)了ECG技術(shù)比X射線胸片定位更經(jīng)濟(jì)實(shí)用。目前，國(guó)外有不少文獻(xiàn)證實(shí)，在進(jìn)行PICC置管的過(guò)程中，若ECG技術(shù)定位成功則無(wú)需進(jìn)行X射線胸片再次定位，可避免因反復(fù)攝片給患兒及醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的輻射，但在國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)指南。

3.ECG定位技術(shù)在新生兒PICC中的應(yīng)用

3.1 ECG定位原理

ECG技術(shù)結(jié)合了心腔內(nèi)電圖與體表心電圖的特點(diǎn)，在利用ECG技術(shù)對(duì)新生兒PICC尖端進(jìn)行定位時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈后，操作者需通過(guò)轉(zhuǎn)換器將PICC替代模擬體表心電圖‖導(dǎo)聯(lián)的陰極2端，使其成為感知心電信號(hào)的腔內(nèi)電極，電極尖端為PICC中的導(dǎo)電介質(zhì)的尖端，此時(shí)模擬‖導(dǎo)聯(lián)上的P波主要反映心房除級(jí)波在額面投影的向量環(huán)在該導(dǎo)聯(lián)軸方向上的分量[1]。由于置管過(guò)程中電極尖端及導(dǎo)管尖端的位置在不斷變化。且當(dāng)電極尖端接近或進(jìn)入心房時(shí)，其感知的電位大小由血管內(nèi)的陰極與體表陽(yáng)極的電勢(shì)差轉(zhuǎn)變?yōu)樾那粌?nèi)的陰極與體表陽(yáng)極的電勢(shì)差，因此在電極尖端由血管腔進(jìn)入心房時(shí)，心電圖上所顯示的P波大小及形態(tài)會(huì)發(fā)生明顯變化，由此可推測(cè)探測(cè)電極尖端與心房電位綜合向量軸之間的相對(duì)位置關(guān)系以及導(dǎo)管尖端與心腔之間的距離大小決定了P波大小及形態(tài)，故導(dǎo)管尖端在上腔靜脈及心房中不同部位所感知到的P波電壓向量方向不同，心電圖上則表現(xiàn)為P波大小及形態(tài)不同，根據(jù)這一原理即可反映PICC置管過(guò)程中導(dǎo)管尖端的位置。導(dǎo)管尖端的目標(biāo)位置在CAJ（解剖位置），此位置電極記錄的是最高位右房電圖[12]。導(dǎo)管尖端未進(jìn)入上腔靜脈（SVC）或剛?cè)隨VC時(shí)，ECG所記錄的P波與體表心電圖P波無(wú)明顯差異；當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入SVC，P波逐漸增大；當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)CAJ處時(shí)，正向P波顯著增大；當(dāng)導(dǎo)管尖端超過(guò)CAJ進(jìn)入右心房時(shí)可出現(xiàn)負(fù)向P波；當(dāng)導(dǎo)管尖端位于右心房上部時(shí)正向P波達(dá)最高峰，此后正向P波振幅逐漸下降。根據(jù)腔內(nèi)心電圖P波的這一變化規(guī)律，可指導(dǎo)PICC尖端到達(dá)理想位置。如圖1所示。

圖1.腔內(nèi)心電圖P波的變化

圖2.科曼C100B心血管專用監(jiān)護(hù)儀顯示腔內(nèi)心電圖

3.2 ECG定位方法

ECG定位目前采用的是四導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，其中RA電極與PICC導(dǎo)管的導(dǎo)絲（或肝素帽）連接，以引出腔內(nèi)心電圖。較為常用的ECG定位的設(shè)備為科曼C100B心血管專用監(jiān)護(hù)儀。當(dāng)導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈接近右心房時(shí)，心房的電傳導(dǎo)信號(hào)強(qiáng)度增加，反映到ECG上表現(xiàn)為P波振幅增高，即出現(xiàn)特征性高尖P波；當(dāng)?shù)竭_(dá)右心房入口靠近竇房結(jié)時(shí)，電傳導(dǎo)信號(hào)強(qiáng)度更大，P波明顯增高；當(dāng)進(jìn)入右心房時(shí)，P波回落成倒置或雙向波，以此判斷導(dǎo)管尖端所在位置。在送管時(shí)觀察P波，當(dāng)P波同時(shí)與R波幅一樣高尖時(shí)，停止送管，將導(dǎo)管回撤0.5～1cm，高尖波下降，P波波幅與R波波幅比值約為60%～80%為止，X射線片顯示導(dǎo)管尖端位于T4～T7，即為最佳定位位置。如圖2所示。

3.3 ECG定位技術(shù)的有效性

在新生兒PICC置管過(guò)程中應(yīng)用ECG定位技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)置管過(guò)程的實(shí)時(shí)定位，通過(guò)ECG上是否顯示特異性P波能夠早期識(shí)別PICC尖端的異位情況，及時(shí)調(diào)管能避免待X射線攝片結(jié)果后調(diào)管帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。ECG顯示的P波與R波波幅比值可直接為操作者提供導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確位置，即P波與R波比值約為60%～80%時(shí)，X射線片顯示導(dǎo)管尖端位于T4～T7，增加了導(dǎo)管一次性到位率，穿刺后導(dǎo)管定位一次性完成，避免反復(fù)X射線攝片對(duì)患兒造成的輻射損傷。ECG定位實(shí)現(xiàn)了PICC置管后能立即行靜脈輸液治療，相比X射線胸片定位，更具有時(shí)效性，保證了患兒及時(shí)用藥，縮短其住院時(shí)間。ECG定位使用工具主要包含心電監(jiān)護(hù)儀及無(wú)菌心電導(dǎo)線，成本低、耗時(shí)低，可用于NICU病情危重的患兒[2]。

3.4 ECG定位技術(shù)在新生兒應(yīng)用中的局限性

目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)關(guān)于新生兒PICC置管及其尖端定位的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指南，大多數(shù)都是以成人的標(biāo)準(zhǔn)作為參考，但新生兒具有特殊的生理特性，不能當(dāng)作成人的縮小版，因此，需要大數(shù)據(jù)多中心的臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證并填補(bǔ)新生兒PICC置管及尖端定位無(wú)標(biāo)準(zhǔn)這一空白。

ECG定位技術(shù)不適用于無(wú)法觀察到P波和P波異常的新生兒。例如患有先天性心臟?。▌?dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損等）的新生兒，其基線心電圖通常是不穩(wěn)定的，如若患有嚴(yán)重心律失?；蛘甙惭b心臟起搏器，便經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)無(wú)效心電圖[2]。因此，ECG定位技術(shù)并不適用于該類新生兒，需要使用其他定位方法，如B超定位等。

ECG定位技術(shù)通過(guò)觀察P波的變化來(lái)確定導(dǎo)管尖端所在位置，不僅要求操作者具有專業(yè)PICC穿刺技能，還需要具備專業(yè)的心電圖相關(guān)知識(shí)，以便在置管過(guò)程迅速對(duì)ECG作出判斷[13]。

4.小結(jié)

隨著我國(guó)二孩政策的全面開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦及多胎妊娠比例增加，高危兒如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極低出生體重兒發(fā)生率顯著增高[8]。PICC可為這類患兒提供一條安全可靠的藥物及營(yíng)養(yǎng)液輸入通道。ECG定位技術(shù)應(yīng)用于新生兒PICC置管中，因其操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，時(shí)效性、敏感性及特異性高等特點(diǎn)，具有很好的應(yīng)用前景，但因尚無(wú)相關(guān)指南，仍需要大數(shù)據(jù)多中心深入研究[13]。目前國(guó)內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)有限，ECG定位技術(shù)是否能夠取代尖端定位“金標(biāo)準(zhǔn)”X射線胸片定位，還需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支撐。