劉偉 文愛杰 于德鵬

全口義齒患者隨著時(shí)間的推移，患者的牙槽嵴會(huì)逐漸吸收變得扁平，義齒會(huì)出現(xiàn)固位差、黏膜壓痛和咀嚼效能低等情況[1]；而且部分無牙頜患者由于嚴(yán)重的下頜牙槽骨吸收、附著組織喪失和神經(jīng)肌肉變性等原因，下頜義齒的支持和固位能力、咀嚼效能和美學(xué)效果均不能滿足患者的要求。隨著口腔種植技術(shù)的開展，可以給這類患者更多的選擇，其中一些方法是植體支持的，由locator等附著體固位的覆蓋義齒[2]。

這些附著體剛性部分不能緩沖來減少可能的咬合創(chuàng)傷，可以通過控制植體所支持的義齒咬合型，采用一種對義齒和植體骨界面都施加最小影響的咬合模式來提高種植修復(fù)的成功率[3]。本文對2 顆軟組織水平植體支持的locator固位的下頜覆蓋義齒在后期修復(fù)中分別采用舌側(cè)集中和傳統(tǒng)解剖式雙側(cè)平衡咬合模式進(jìn)行臨床觀察，對植體周圍軟組織深度及邊緣骨高度進(jìn)行測量，評估由locator固位的下頜改良型的覆蓋義齒對2 顆植體周圍軟硬組織的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象

在天津市濱海新區(qū)塘沽口腔醫(yī)院2015 年2 月～2017 年1 月的臨床門診中篩選20 例無牙頜的男性患者，年齡區(qū)間61～72 歲，要求沒有干燥綜合征、顳頜關(guān)節(jié)疾患等局部病變或其他影響種植手術(shù)的全身疾病，精神心理狀況健康；患者上下頜牙槽嵴覆覆蓋呈安氏一類頜位關(guān)系；參考Cawood等[4]牙槽嵴分類法 ,選擇III～I(xiàn)V級中重度牙槽嵴吸收患者；所有患者均能正常填寫問卷調(diào)查配合完成研究并知情同意?；颊叻纸M：將患者隨機(jī)分為2 組(n=10)：制作上頜全口義齒和植體支持的下頜覆蓋義齒，實(shí)驗(yàn)組使用舌側(cè)集中方法排牙，對照組為傳統(tǒng)解剖式雙側(cè)平衡排牙。

1.2 臨床操作

常規(guī)醫(yī)患溝通，口內(nèi)檢查，頜間距離測定，拍CBCT片制訂方案。在種植導(dǎo)板下為每位患者在兩側(cè)下頜頦孔間區(qū)域以35 N·cm[5]扭力平行植入2 顆軟組織水平植體(Straumann，瑞士；長12 mm，直徑3.3 mm)，種植手術(shù)4 個(gè)月后，對植體拍攝根尖片及采用Osstell共振頻率分析儀[6]檢查，確認(rèn)骨結(jié)合優(yōu)良(ISQ值>65)，放置locator基臺(高于黏膜水平約1.5～2 mm)，然后進(jìn)行上頜全口義齒和下頜覆蓋義齒(均采用摩擦力為4.45 N的粉色locator基臺固位軟墊)修復(fù)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 上頜義齒采用解剖式人工牙，頰尖小舌尖大；下頜義齒采用非解剖式Vita3D人工牙(Vitalife，Vita公司，德國)，頰尖小，中央窩寬闊，正中咬合時(shí)上頜后牙舌尖與下頜后牙中央窩接觸，同時(shí)上頜后牙頰尖在功能和非功能運(yùn)動(dòng)時(shí)均和下頜后牙沒有接觸，盡可能將下頜義齒中央窩排列在牙槽嵴頂，使咬合力垂直作用于牙槽嵴。

1.2.2 對照組 上下頜義齒均采用解剖式人工牙，排牙時(shí)后牙有廣泛接觸的尖窩交錯(cuò)，同時(shí)形成補(bǔ)償曲線。義齒初戴時(shí)均經(jīng)過系統(tǒng)的咬合調(diào)整：先調(diào)整正中咬合使其完全符合舌側(cè)集中或解剖式雙側(cè)平衡排牙特點(diǎn)，形成穩(wěn)定均勻的接觸；再進(jìn)行側(cè)方咬合調(diào)整，在遵循2 種排牙型的基礎(chǔ)上形成雙側(cè)平衡咬合模式。

1.3 評估方法

1.3.1 臨床評估 定期(0、6、12、18 個(gè)月)采用牙周探針探診植體頰舌側(cè)及近遠(yuǎn)中附著量，評估種植體附著喪失。

1.3.2 放射學(xué)檢測 用同一臺機(jī)器定期(0、6、12、18 個(gè)月)采用平行投射對植體進(jìn)行根尖片拍攝，測量植體近遠(yuǎn)中邊緣骨高度(取平均值)，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)算出骨吸收量，觀察植體周牙槽骨的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)作為隨訪期的函數(shù)，使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

在整個(gè)隨訪過程中，所有患者對義齒穩(wěn)定性及固位性均滿意，所有植體均未出現(xiàn)任何方向的動(dòng)度，所有基臺在叩診時(shí)都發(fā)出強(qiáng)烈的清脆聲，顯示植體具有很好的穩(wěn)定性。

從表 1中可以發(fā)現(xiàn)，觀察期(6、12、18 個(gè)月)內(nèi)各組植體周圍的平均探診深度測量值均有所增加，但對照組的平均探診深度更大，但是在所有時(shí)間間隔內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組和對照組之間沒有顯著性差異(P>0.05)。由表 1觀察的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，2 組根尖片表現(xiàn)出顯著性差異，對照組表現(xiàn)出更多的植體邊緣骨喪失，0～6 個(gè)月和6～12 個(gè)月分別有0.42 mm和0.62 mm的骨量吸收；實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)出相對少的骨喪失，0～6 個(gè)月和6～12 個(gè)月分別有0.21 mm和0.31 mm的骨吸收(P<0.05)。在12～18 個(gè)月觀察期中，實(shí)驗(yàn)組和對照組的骨吸收沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表 1 2 組植體探診深度和邊緣骨喪失量分析

3 討 論

下頜骨前部的兩側(cè)頦孔之間通常完全由厚實(shí)的皮質(zhì)骨和致密的骨小梁構(gòu)成，具有種植體植入的最佳骨量和骨密度。覆蓋義齒通過locator附著體固定在兩顆植體上，大大加強(qiáng)了義齒的穩(wěn)定性，提高了咀嚼效能。附著體可以根據(jù)需要選擇不同固位力的彈性陰極卡扣，這種卡扣可以在一定程度上緩沖咀嚼力對植體的沖擊，維護(hù)植體的長期穩(wěn)定性。劉政等[7]研究后認(rèn)為設(shè)計(jì)單純的下頜牙槽骨頦孔前區(qū)域種植修復(fù)時(shí),應(yīng)考慮采用緩沖設(shè)計(jì),增強(qiáng)植體對側(cè)向咬合力的抵抗能力，提高覆蓋義齒的遠(yuǎn)期成功率。

Straumann軟組織水平植體有一個(gè)嵌入式光滑頸部，該形態(tài)免除了牙齦成型配件的使用及軟組織塑形，其外科手術(shù)和修復(fù)轉(zhuǎn)移操作都很簡單，縮短臨床操作過程、減少復(fù)診次數(shù)、節(jié)省治療時(shí)間、緩解患者焦慮，適合老年患者[8-9]；郭海嘯[10]認(rèn)為與骨水平植體比較,軟組織水平植體容易清潔，維護(hù)簡便，更適用于牙周病患者的臨床治療,且種植體周圍炎發(fā)生率低。

Locator附著體有不同固位力的陰極性軟卡扣選擇，在眾多附著體當(dāng)中表現(xiàn)優(yōu)異。莊潤濤等[11]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過5年的觀察，下頜植體支持的覆蓋義齒采用locator附著體在軟組織探診深度和邊緣骨吸收方面表現(xiàn)均優(yōu)于球帽式附著體。張君俠等[12]研究發(fā)現(xiàn)locator和球帽附著體固位的種植覆蓋義齒臨床滿意度均高于常規(guī)總義齒,但locator覆蓋義齒并發(fā)癥更少。本文觀察表明采用兩顆植體支持的locator附著體覆蓋義齒，結(jié)構(gòu)簡單，對家庭護(hù)理要求低，能維持牙齦健康，臨床效果滿意。

由于植體和骨結(jié)合的特殊情況，找到一種對植體周軟硬組織界面和覆蓋義齒都施加最穩(wěn)定咬合力的型是很重要的。在種植體支持的覆蓋義齒上采用舌側(cè)集中排列后牙，可以使下頜運(yùn)動(dòng)的咀嚼力垂直作用于附著體，減小咬合的側(cè)向分力對植體長期穩(wěn)定性的影響。如文獻(xiàn)[13]介紹，傳統(tǒng)排牙方式人工牙頰尖是從植體上懸挑出來的，所以頰尖上的咬合接觸對植體是一種偏移負(fù)荷，對植體會(huì)產(chǎn)生側(cè)向分力，影響植體的長期穩(wěn)定性。因此，在舌側(cè)集中咬合方案中，認(rèn)為理想的初級咬合接觸應(yīng)位于植體直徑范圍內(nèi)的下頜義齒人工牙的中央窩處，次級咬合接觸應(yīng)保持在距植體外圍1 mm以內(nèi)，以減少咬合力力矩負(fù)荷。

在觀測過程中，輕探診(<0.25 N)結(jié)果顯示，探診深度小于2 mm，植體周圍齦溝的平均探診深度對比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義，但是實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)出更小的探診深度。Papapanou等[14]推薦平行投照根尖片可為植體邊緣骨高度進(jìn)行影像學(xué)檢查，是植體健康狀況的一個(gè)重要指標(biāo)。在本研究中，所有植體根尖片均觀察到輕微的周圍骨喪失，對照組和實(shí)驗(yàn)組1年內(nèi)植體周圍骨平均喪失量差異大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義；而后半年觀察兩組的骨喪失量無顯著性差異。表明舌側(cè)集中排牙方案可以將咬合力垂直作用于下頜義齒中央窩，提供了廣泛的咬合自由度，消除了對義齒及植體穩(wěn)定不利的側(cè)向力，減少了植體周牙槽骨的吸收。

彭艷等[15]研究發(fā)現(xiàn)側(cè)向加載時(shí),舌側(cè)集中種植覆蓋義齒工作側(cè)與平衡側(cè)的應(yīng)力差小于解剖種植覆蓋義齒;側(cè)向及前伸加載時(shí),舌側(cè)集中種植覆蓋義齒工作側(cè)和平衡側(cè)支持組織承受應(yīng)力均小于解剖種植覆蓋義齒，表明使用2 個(gè)種植體支持的覆蓋義齒時(shí),采用舌側(cè)集中型后牙排牙方案時(shí)對種植體周圍骨質(zhì)有一定保護(hù)作用,且在側(cè)向運(yùn)動(dòng)時(shí)更穩(wěn)定,可作為種植全口覆蓋義齒的首選。

根據(jù)一般種植修復(fù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，兩顆植體支持的覆蓋義齒后牙采用舌側(cè)集中型方案被認(rèn)為可以減小覆蓋義齒對植體的側(cè)向分力，降低植體周圍牙槽骨的吸收，維持修復(fù)體的穩(wěn)定性，由于僅僅根據(jù)使用1年半后平均邊緣骨量喪失情況和種植體周圍軟組織探診深度來研究，故本文具有一定的局限性，其遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步觀察。

4 典型病例

患者，男性，65 歲，全口牙列缺失，下頜牙槽嵴III度吸收，曾多次全口義齒修復(fù)，下頜義齒固位差咀嚼效果均不佳，建議下頜兩側(cè)尖牙區(qū)植體支持locator固位覆蓋義齒修復(fù)。在導(dǎo)板指導(dǎo)下行33,43位置兩顆Straumann軟組織水平種植體平行植入，術(shù)后4 個(gè)月測定ISQ>70,骨整合良好，硅橡膠取種植模型，并制作個(gè)性化全口托盤制取無牙頜壓力印模。挑選合適穿齦高度的locator基臺(圖 1)，按全口義齒舌側(cè)集中原則排牙(圖 2)，約診患者試排牙。垂直距離、咬合關(guān)系、面型及發(fā)音測試良好后，技工室最終加工完成，在口內(nèi)試戴，初步調(diào)。義齒戴用1 周后，固定locator軟墊(粉色)于下頜覆蓋義齒組織面，定期拍攝X線片觀察植體邊緣骨的變化(圖 3)。

圖 1 Locate基臺置入

圖 2 排牙