郝清鑫 郭呈森 陳思遠(yuǎn)

作者單位： 453500 河南 新鄉(xiāng)， 原陽(yáng)縣人民醫(yī)院燒傷整形外科

瘢痕是各種創(chuàng)面愈合過(guò)程中成纖維細(xì)胞大量增殖、 細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解失調(diào)以及相關(guān)細(xì)胞因子異常表達(dá)而導(dǎo)致的病理性愈合產(chǎn)物［1］。 增生性瘢痕是臨床中較為常見的瘢痕類型， 不僅影響外觀， 而且還多伴有局部灼痛、 瘙癢等癥狀， 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］。 目前， 臨床治療增生性瘢痕的方法主要有手術(shù)切除、 瘢痕內(nèi)藥物注射、 壓力療法、激光療法以及多種療法聯(lián)合應(yīng)用等， 雖治療方法較多， 但療效報(bào)道不一［3］。 基于此， 為更好地指導(dǎo)增生性瘢痕的臨床治療， 筆者于本研究中回顧性分析了分別采用復(fù)方倍他米松局部注射、 超脈沖CO2點(diǎn)陣激光以及兩者聯(lián)合應(yīng)用治療增生性瘢痕的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年4 月原陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的150 例增生性瘢痕患者作為研究對(duì)象， 并按照治療方法將其分為倍他米松治療組、 激光治療組及聯(lián)合治療組， 每組50 例， 其中倍他米松治療組患者男性24 例、 女性26 例， 年齡 （29.84 ±19.61） 歲， 病程（13.28 ±12.46） 個(gè)月， 瘢痕部位： 面頸部19 例、 胸腹部22 例、 四肢9 例； 激光治療組患者男性30 例、 女性20 例， 年齡（33.64 ±15.12） 歲， 病程（13.84 ±14.12） 個(gè)月， 瘢痕部位： 面頸部16 例、 胸腹部20 例、 四肢14 例； 聯(lián)合治療組患者男性28 例、 女性22 例， 年齡（34.98 ± 17.67） 歲， 病程 （14.67 ± 13.85） 個(gè)月， 瘢痕部位： 面頸部15 例、 胸腹部24 例、 四肢11 例。 3 組患者性別及瘢痕部位分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝1.506、 2.001，P＝0.471、 0.736，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡及病程對(duì)比采用方差分析，F(xiàn)＝1.152、 0.134，P＝0.319、 0.875，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)原陽(yáng)縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并分別予以復(fù)方倍他米松局部注射、 超脈沖CO2點(diǎn)陣激光或兩者聯(lián)合治療； 年齡≤60 歲； 病歷資料相對(duì)完整， 且完成全程治療及隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 瘢痕體質(zhì)； 合并有其他皮膚疾病或免疫系統(tǒng)疾病； 接受過(guò)本研究以外的其他治療。

2 方法

2.1 治療方法

倍他米松治療組： 將0.2%利多卡因注射液與復(fù)方倍他米松注射液2 ∶1 混合后注入瘢痕組織內(nèi)（復(fù)方倍他米松≤40 mg／次）， 直至瘢痕呈膨隆狀態(tài)、 表皮微白。 每2 ～4 周注射1 次， 連續(xù)注射3個(gè)月。

激光治療組： 瘢痕局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏麻醉后， 采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療儀進(jìn)行局部燒灼， 根據(jù)患者膚色、 皮膚厚度、 瘢痕部位、 耐受程度等情況將脈寬設(shè)置為0.5 ～4.0 ms， 頻率設(shè)置為40 ～60 Hz， 能量設(shè)置為60 ～70 mJ， 重疊10% ～20%。 每月治療1 次， 連續(xù)治療3 個(gè)月。

聯(lián)合治療組： 瘢痕組織內(nèi)注射0.2%利多卡因注射液與復(fù)方倍他米松注射液的2 ∶1混合液（方法同倍他米松治療組）， 每4 周注射1 次， 連續(xù)注射3 個(gè)月； 注射后15 d 予以超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療儀進(jìn)行局部燒灼（方法同激光治療組）， 每月治療1 次， 連續(xù)治療3 個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前及治療結(jié)束后采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）［4］評(píng)估患者瘢痕情況， 共包含色澤、 血管分布、 柔軟性和厚度4 項(xiàng)，總分為15 分， 分值越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重； 采用視覺模擬評(píng)分法 （ visual simulation score，VAS）［5］評(píng)估瘢痕疼痛程度， 總分為10 分， 分值越高表示疼痛程度越重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)； 均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 VSS 評(píng)分及VAS 評(píng)分對(duì)比

治療前3 組患者VSS 評(píng)分及VAS 評(píng)分對(duì)比，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 治療結(jié)束后VSS 評(píng)分對(duì)比， 聯(lián)合治療組＜激光治療組＜倍他米松治療組， 且組間兩兩對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）； VAS 評(píng)分對(duì)比， 聯(lián)合治療組＝倍他米松治療組＜激光治療組， 且組間兩兩對(duì)比， 倍他米松治療組與聯(lián)合治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 但與激光治療組對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）， 詳見表1。

3.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

治療過(guò)程中， 倍他米松治療組患者中出現(xiàn)皮膚萎縮者1 例、 毛囊炎者3 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%； 激光治療組患者中出現(xiàn)皮膚萎縮者2 例、毛囊炎者2 例、 局部紅腫者3 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%； 聯(lián)合治療組患者中出現(xiàn)毛囊炎者3 例、局部紅腫者1 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%， 3 組對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝1.333，P＝0.513）。

表1 3 組患者VSS 評(píng)分及VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）Table 1 Comparison of VSS score and VAS score among the three groups （point， ）

表1 3 組患者VSS 評(píng)分及VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）Table 1 Comparison of VSS score and VAS score among the three groups （point， ）

注： 3 組患者VSS 評(píng)分及VAS 評(píng)分組間兩兩對(duì)比， 其中與倍他米松治療組對(duì)比， aP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 與激光治療組對(duì)比， bP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note： The VSS score and VAS score were respectively compared between every two of the three groups， and the results showed statistically significant differences as compared with that in the Betamethasone group（aP ＜0.05） and as compared with that in the laser group （bP ＜0.05）

VAS 評(píng)分VAS score VSS 評(píng)分VSS score組別Group例數(shù)Number of cases治療前Before the treatment治療后After the treatment治療前Before the treatment治療后After the treatment Betamethasone group 50 10.19 ±2.87倍他米松治療組6.49 ±2.47 6.03 ±3.10 1.98 ±1.57 3.05 ±1.96a聯(lián)合治療組激光治療組Laser group 50 10.62 ±2.52 5.16 ±2.33a 5.76 ±2.49 Combined group 50 11.04 ±3.02 3.94 ±2.15ab 5.51 ±2.56 1.84 ±1.62b F 值F value 1.143 15.110 0.454 7.358 P 值P value 0.322 0.000 0.636 0.001

4 討論

增生性瘢痕是受損組織異常修復(fù)的病理表現(xiàn)，多見于燒傷、 割傷、 挫傷等各類創(chuàng)傷患者， 不僅會(huì)激活受損組織中的阿片受體引起局部瘙癢及疼痛，而且瘢痕位于關(guān)節(jié)部位時(shí)還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。相關(guān)研究顯示， 創(chuàng)面愈合分為凝血期、 炎癥反應(yīng)期、 細(xì)胞增生期、 組織重塑期四個(gè)時(shí)期［6］， 其中凝血期血小板的功能紊亂會(huì)導(dǎo)致成纖維細(xì)胞不再表現(xiàn)為該時(shí)期應(yīng)有的高水平纖溶酶原激活物活性， 轉(zhuǎn)而表現(xiàn)為高水平纖溶酶原激活物抑制劑-1 活性， 進(jìn)而抑制纖維蛋白的溶解而促使增生性瘢痕形成； 炎癥反應(yīng)期血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor， PDGF）、 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β （transforming growth factor-β， TGF-β） 等大量血管活性物質(zhì)的釋放可使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原纖維而形成瘢痕；組織重塑期創(chuàng)傷組織內(nèi)微血管閉塞導(dǎo)致的氧濃度降低及硫酸蛋白聚糖過(guò)度表達(dá)均可促進(jìn)膠原纖維大量生成而導(dǎo)致增生性瘢痕的形成［7］。

復(fù)方倍他米松注射液是由倍他米松磷酸鈉及二丙酸倍他米松制成的強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素類復(fù)方制劑，其能夠通過(guò)促進(jìn)膠原酶的產(chǎn)生， 降低膠原酶抑制劑水平， 抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原蛋白合成， 最終達(dá)到抑制瘢痕增生的目的［8］。 超脈沖CO2點(diǎn)陣激光可使治療區(qū)域內(nèi)的瘢痕組織瞬間凝固、 碳化， 形成熱剝脫區(qū)， 通過(guò)瘢痕消融方式去除部分瘢痕組織［9］； 可通過(guò)抑制瘢痕組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、 TGF-β1的表達(dá)而有效抑制局部組織的過(guò)度炎癥反應(yīng)， 誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡， 減少細(xì)胞外基質(zhì)合成， 從而促進(jìn)增生性瘢痕萎縮［10］； 產(chǎn)生的熱效應(yīng)可促使瘢痕組織內(nèi)膠原蛋白變性， 誘導(dǎo)瘢痕組織內(nèi)細(xì)胞凋亡， 進(jìn)而間接促進(jìn)膠原纖維再生和重塑， 調(diào)節(jié)瘢痕組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)與膠原蛋白比例， 達(dá)到松解、 軟化瘢痕的目的［11］。 本研究結(jié)果顯示， 治療后3 組患者VSS 評(píng)分及VAS 評(píng)分均明顯降低， 且聯(lián)合治療組患者VSS 評(píng)分＜激光治療組患者VSS 評(píng)分＜倍他米松治療組患者VSS 評(píng)分， 聯(lián)合治療組患者VAS評(píng)分＝倍他米松治療組患者VAS 評(píng)分＜激光治療組患者VAS 評(píng)分。 可見， 復(fù)方倍他米松局部注射與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光均可有效改善瘢痕增生、 緩解局部疼痛， 且尤以兩者聯(lián)合應(yīng)用效果更為顯著。即在增生性瘢痕治療中， 復(fù)方倍他米松局部注射與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到臨床作用疊加的效果。

綜上所述， 與單獨(dú)采用復(fù)方倍他米松局部注射及超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療相比， 兩者聯(lián)合應(yīng)用更有利于增生性瘢痕的消除及疼痛的緩解。