楊 軍 華 燁

作者單位： 464000 河南 信陽(yáng)， 信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科

慢性難愈合創(chuàng)面是指治療1 個(gè)月以上仍未愈合， 也無(wú)明顯愈合傾向的創(chuàng)面， 多由動(dòng)脈閉塞、 靜脈曲張、 創(chuàng)傷等導(dǎo)致的急性創(chuàng)面因血流灌注不佳、軟組織自我修復(fù)能力差以及并發(fā)感染而遷延不愈發(fā)展而來(lái)［1］。 一期植皮封閉是目前臨床治療慢性難愈合創(chuàng)面的常用方法， 然而， 由于慢性難愈合創(chuàng)面滲液較多、 肉芽組織生長(zhǎng)不良等， 術(shù)后移植皮片成活率較低［2］。 近年來(lái)， 負(fù)壓封閉引流的應(yīng)用雖明顯提高了移植皮片成活率， 但因個(gè)體差異較大， 仍無(wú)法滿足臨床治療需求［3］。 為進(jìn)一步提高慢性難愈合創(chuàng)面的植皮效果， 筆者鑒于濕潤(rùn)燒傷膏能夠充分激發(fā)創(chuàng)面組織的再生潛能［4］， 將其與負(fù)壓封閉引流聯(lián)合應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng)面植皮術(shù)后的局部治療， 取得了一定的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015 年3 月至2017 年5 月信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的100 例慢性難愈合創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象， 并按照治療方法將其分為觀察組與對(duì)照組， 每組50 例。 兩組患者性別、 年齡、 創(chuàng)面面積等一般資料對(duì)比，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性（表1）。 本研究經(jīng)信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合慢性難愈合創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且創(chuàng)面位于小腿； 具有植皮手術(shù)指征； 年齡在18 ～75 歲之間； 對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 患有嚴(yán)重臟器功能障礙、 惡性腫瘤、 免疫系統(tǒng)疾病等；患有糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的疾病； 近3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放化療治療； 患有精神類(lèi)疾病， 依從性較差。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者均于清創(chuàng)術(shù)后行網(wǎng)狀自體皮片移植，于大腿中上段內(nèi)側(cè)切取大小合適的皮片后， 用網(wǎng)狀軋皮機(jī)將其軋成縱橫交錯(cuò)的裂縫， 并在生理鹽水中緩慢牽拉成網(wǎng)狀， 移植于創(chuàng)面后四周拉攏縫合固定。

植皮術(shù)后， 觀察組患者在移植皮面上依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗、 含有引流管的聚乙烯醇泡沫敷料及半透明膜， 連接中心負(fù)壓裝置， 負(fù)壓設(shè)置為-0.04 ～-0.01 MPa， 7 d 后拆除敷料， 皮片成活不完全者重復(fù)治療1 次。 對(duì)照組患者在移植皮面上依次覆蓋含有引流管的聚乙烯醇泡沫敷料及半透明膜，連接中心負(fù)壓裝置， 負(fù)壓設(shè)置為-0.04 ～-0.01 MPa，7 d 后拆除敷料， 皮片成活不完全者重復(fù)治療1 次。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、 瘢痕增生情況以及治療前后乳酸脫氫酶與琥珀酸脫氫酶水平變化情況。 于術(shù)后6 個(gè)月采用溫哥華瘢痕量表評(píng)估兩組患者瘢痕增生情況， 量表共包含色澤、 血管分布、 厚度、 柔軟度4 個(gè)維度， 總分為15 分， 分值越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重［5］； 分別于術(shù)前及術(shù)后7 d 切取創(chuàng)面組織， 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)乳酸脫氫酶及琥珀酸脫氫酶水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療前兩組患者乳酸脫氫酶與琥珀酸脫氫酶水平無(wú)明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 治療7 d 后， 觀察組患者乳酸脫氫酶水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）， 琥珀酸脫氫酶水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

最終兩組患者創(chuàng)面均完全愈合， 其中觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）， 且術(shù)后6 個(gè)月愈后皮膚瘢痕評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）， 詳見(jiàn)表2。

4 討論

慢性難愈合創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療多以清創(chuàng)術(shù)后一期或二期行自體皮片、 皮瓣移植為主， 但由于慢性難愈合創(chuàng)面多合并較嚴(yán)重的感染， 故術(shù)后移植組織成活率較低。 而負(fù)壓封閉引流可通過(guò)負(fù)壓有效引流創(chuàng)面滲液和壞死組織， 為移植組織的成活及創(chuàng)面組織的再生創(chuàng)造良好的生長(zhǎng)環(huán)境， 并刺激創(chuàng)面毛細(xì)血管再生與擴(kuò)張， 增加局部血流灌注［6］， 促進(jìn)移植組織和基底肉芽組織生長(zhǎng)［7］； 促使神經(jīng)末梢分泌神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)， 加快表皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的分裂增殖，促進(jìn)移植組織成活及創(chuàng)面愈合［8］； 保證移植組織與創(chuàng)面緊密貼合， 有效消除死腔， 提高移植組織成活率［9］。 但臨床研究數(shù)據(jù)顯示， 負(fù)壓封閉引流雖在植皮術(shù)后的輔助治療中取得了一定的臨床療效， 但術(shù)后移植組織的成活率仍低于85%， 仍有10% ～30%的慢性難愈合創(chuàng)面難以在1 個(gè)月內(nèi)愈合［10］，如何進(jìn)一步提高慢性難愈合創(chuàng)面的治療效果仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

臨床研究證實(shí)， 濕潤(rùn)燒傷膏可有效激活絲裂原活化蛋白激酶／細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶信號(hào)通路， 提高絲氨酸／蘇氨酸蛋白激酶等信號(hào)蛋白的表達(dá)水平，與機(jī)體內(nèi)的白細(xì)胞介素-1 等多種炎癥因子共同參與免疫應(yīng)答反應(yīng)， 加快炎性細(xì)胞、 成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞的遷移、 分裂、 增殖， 促進(jìn)創(chuàng)面局部毛細(xì)血管再生和血液灌注［11］； 含有的碳水化合物、 脂肪酸、 氨基酸、 維生素等成分， 可為創(chuàng)面組織的再生修復(fù)提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)［12］； 可抑制成纖維細(xì)胞的過(guò)度分化與增殖， 防止膠原蛋白黏多糖的過(guò)量合成與分泌， 促使創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞即按1∶4的比例生長(zhǎng)， 從而減少瘢痕組織形成， 避免肌成纖維細(xì)胞收縮所致的瘢痕攣縮［13］。 本研究結(jié)果顯示， 濕潤(rùn)燒傷膏與負(fù)壓封閉引流聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于單純負(fù)壓封閉引流治療組， 瘢痕評(píng)分明顯低于單純負(fù)壓封閉引流治療組。 可見(jiàn)， 濕潤(rùn)燒傷膏促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞遷移、 為創(chuàng)面提供充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、 抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度分化增殖等作用， 同樣加快了移植組織的成活及生長(zhǎng)。 另外， 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)， 濕潤(rùn)燒傷膏與負(fù)壓封閉引流聯(lián)合治療組患者乳酸脫氫酶水平明顯低于單純負(fù)壓封閉引流治療組， 琥珀酸脫氫酶水平明顯高于單純負(fù)壓封閉引流治療組。 乳酸脫氫酶是糖酵解過(guò)程中的核心反應(yīng)酶， 可反映機(jī)體無(wú)氧代謝水平和組織損傷程度， 其水平與組織有氧代謝水平呈負(fù)相關(guān)性； 琥珀酸脫氫酶屬于有氧代謝限速酶， 其水平與組織有氧代謝水平呈正相關(guān)性。 可見(jiàn)， 濕潤(rùn)燒傷膏能夠調(diào)節(jié)局部組織的有氧代謝水平可能是其促進(jìn)移植組織成活及創(chuàng)面愈合的部分作用機(jī)制。

表2 兩組患者治療情況對(duì)比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

表2 兩組患者治療情況對(duì)比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

組別Group例數(shù)Number of cases乳酸脫氫酶（U／L）Lactic dehydrogenase （U／L）琥珀酸脫氫酶（U／L）Succinate dehydrogenase （U／L）治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）Wound healing time（d）瘢痕評(píng)分（分）Scar score（point）觀察組Observation group 50 204.87 ±57.92 118.30 ±14.07 1.71 ±0.23 2.75 ±0.41 12.99 ±2.45 2.86 ±0.41對(duì)照組Control group 50 210.19 ±58.95 176.74 ±12.36 1.75 ±0.25 2.36 ±0.33 16.07 ±3.52 4.30 ±0.72 t 值t value 0.455 22.070 0.823 5.240 5.078 12.290 P 值P value 0.650 0.000 0.407 0.000 0.000 0.000

綜上所述， 濕潤(rùn)燒傷膏與負(fù)壓封閉引流聯(lián)合應(yīng)用可有效提高慢性難愈合創(chuàng)面植皮術(shù)后的皮片成活率， 加快創(chuàng)面愈合， 抑制瘢痕增生， 且調(diào)節(jié)局部組織的有氧代謝水平可能是其促進(jìn)皮片成活及創(chuàng)面愈合的部分作用機(jī)制。