劉 沫 鄢洪麗 王愛(ài)迪

作者單位： 150026 黑龍江 哈爾濱， 哈爾濱市第四醫(yī)院腎內(nèi)科

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過(guò)手術(shù)方式將動(dòng)脈血管與其臨近的靜脈血管吻合， 使靜脈血管內(nèi)的血液變?yōu)閯?dòng)靜脈混合血， 繼而促進(jìn)靜脈管腔逐漸變粗、 管壁逐漸增厚， 使靜脈動(dòng)脈化的一種治療手段［1］。 標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合最為常用，目的在于使靜脈血管能夠滿足血流量＞600 mL／min且耐受反復(fù)穿刺的透析治療需求［2］。 臨床研究證實(shí)， 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一旦發(fā)生感染， 不但會(huì)影響患者血液凈化治療的正常進(jìn)行， 而且還可在治療不及時(shí)的情況下迅速發(fā)生血管感染、 破潰出血等并發(fā)癥而危及患者生命［3］。 為有效控制動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染，筆者將燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)應(yīng)用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)感染的治療， 取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共6 例， 其中男性2 例、 女性4 例，年齡40 ～79 歲， 均為2016 年1 月至2019 年6 月哈爾濱市第四醫(yī)院收治的維持性血液透析過(guò)程中出現(xiàn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的患者， 原發(fā)病為糖尿病腎病者3 例、 高血壓腎病者2 例、 腎小球腎炎者1 例。本研究經(jīng)哈爾濱市第四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

感染部位暫停穿刺， 并行抗感染、 改善微循環(huán)、 營(yíng)養(yǎng)支持等全身綜合治療； 與此同時(shí)， 局部創(chuàng)面以不疼痛、 不出血、 不損傷正常組織為原則清除壞死組織（非開(kāi)放性感染患者行切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)引流）后， 均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎， 每天換藥1 次， 直至創(chuàng)面愈合。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

4 例穿刺部位非開(kāi)放性感染患者中， 3 例患者經(jīng)切開(kāi)引流及濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療后， 感染在治療7 d 內(nèi)完全控制， 創(chuàng)面在治療15 d 內(nèi)完全愈合； 1例患者因血管擴(kuò)張呈瘤樣， 且血管壁破損處與皮膚破潰處粘連， 轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。 2 例瘺口開(kāi)放性感染患者分別于濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療27 d 及42 d后創(chuàng)面愈合， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能恢復(fù)良好。

3.2 典型病例

病例1： 患者， 女性， 80 歲， 因自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后瘺口感染收入院。 患者于40 d 前因腎功能衰竭需行維持性血液透析治療在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)， 術(shù)后12 d 瘺口出現(xiàn)感染， 經(jīng)外科常規(guī)換藥治療后無(wú)好轉(zhuǎn)， 瘺口處破潰， 創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大， 為求進(jìn)一步治療遂來(lái)本院就診。 患者既往有高血壓、 糖尿病、 糖尿病腎病、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、 心力衰竭等病史多年。 專科檢查： 左側(cè)腕橫紋上3 橫指處可見(jiàn)面積約5.0 cm×3.0 cm、 深約1.6 cm 的創(chuàng)面， 創(chuàng)面表層覆有黃色膿性分泌物（圖1）， 清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面底部可見(jiàn)動(dòng)脈血管外壁， 搏動(dòng)明顯。 臨床診斷： 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后瘺口感染、 腎功能衰竭（5 期）、 糖尿病、 高血壓、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、 心力衰竭。 患者入院后，在給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管行血液透析、 抗感染、 營(yíng)養(yǎng)支持等全身綜合治療的同時(shí)， 局部創(chuàng)面于清創(chuàng)術(shù)后（圖2） 均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎， 每天換藥1 次。 治療28 d 后， 肉芽組織生長(zhǎng)良好， 創(chuàng)面明顯縮?。▓D3）； 治療42 d 后， 創(chuàng)面完全愈合（圖4）， 患者出院。

病例2： 患者， 女性， 46 歲， 因自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后穿刺部位感染收入院。 患者于2 年前因腎功能衰竭需行維持性血液透析治療在本院實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)， 術(shù)后每周行3 次頓針穿刺； 1 周前穿刺部位出現(xiàn)感染， 經(jīng)外科常規(guī)換藥治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，紅腫范圍逐漸擴(kuò)大。 患者既往有糖尿病、 腎功能衰竭病史多年。 專科檢查： 左側(cè)肘橫紋上方5.0 cm處紅腫、 觸痛明顯且伴有膿性分泌物溢出（圖5）。臨床診斷： 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后穿刺部位感染、 腎功能衰竭（5 期）、 糖尿病。 感染部位于切開(kāi)引流后均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎， 每天換藥1 次。 治療2 d 后，紅腫范圍明顯縮?。▓D6）； 治療10 d 后， 切口愈合（圖7）。

4 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”， 因此類患者的治療需要長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管，故易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷， 出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張、 血栓形成、 血管狹窄及感染等并發(fā)癥， 且一旦出現(xiàn)感染，不僅影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的正常使用， 還可引發(fā)全身感染而危及患者生命［4-5］。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的治療較為棘手， 不僅要控制感染蔓延， 而且還要維持血管功能， 避免壞死組織及液化物侵蝕血管而導(dǎo)致的血管壁破潰缺損， 因此， 探尋一種較為理想的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染治療方法迫在眉睫。

圖1 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況； 圖2 清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面情況； 圖3 治療28 d 后， 肉芽組織生長(zhǎng)良好， 創(chuàng)面明顯縮?。?圖4 治療42 d 后， 創(chuàng)面完全愈合Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition after debridement； Fig.3 After 28 days of treatment， the granulation tissue grew well and the wound area was significantly reduced； Fig.4 After 42 days of treatment， the wound was healed completely

圖5 治療前局部感染情況； 圖6 治療2 d 后， 紅腫范圍明顯縮??； 圖7 治療10 d 后， 切口愈合Fig.5 The condition of local infection before treatment； Fig.6 After 2 days of treatment，the area of wound redness and swelling was significantly reduced； Fig.7 After 10 days of treatment， the incision was healed

近年來(lái)大部分臨床研究證實(shí)， 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)的核心藥物濕潤(rùn)燒傷膏可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、 酶解、 酸敗、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)， 無(wú)損傷地液化排除壞死組織， 將創(chuàng)面置于生理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)， 以利于創(chuàng)面的再生修復(fù)［6］； 可破壞細(xì)菌生存環(huán)境， 抑制其活性及毒性， 有效防治創(chuàng)面感染， 在糖尿病足、 壓瘡等諸多慢性創(chuàng)面的治療中取得了較為顯著的臨床療效［7-9］。 為提高自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的治療效果， 筆者于本研究中將燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)應(yīng)用于6 例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染者的局部治療，除1 例患者因血管擴(kuò)張呈瘤樣轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療外， 其余5 例患者均于濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療后創(chuàng)面完全愈合。 可見(jiàn)， 濕潤(rùn)燒傷膏可有效控制創(chuàng)面感染， 為局部創(chuàng)面營(yíng)造的生理性濕潤(rùn)環(huán)境可阻止創(chuàng)面組織進(jìn)一步壞死， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 且研究顯示， 濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的有效成分還可激活創(chuàng)面深層組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞， 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞， 再在原位增殖、 分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞，原位再生修復(fù)創(chuàng)面［10］。

綜上所述， 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)可有效控制自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的局部感染， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合， 療效顯著， 且操作簡(jiǎn)便， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。